Testujme s rozumem: dlouhodobé protilátky proti SARS-CoV-2 u seniorů

Dlouhodobá imunita po prodělané infekci: ano, či ne?

Klienti pobytových zařízení sociální péče, tedy domovů seniorů nebo domovů se zvláštním režimem, patří mezi skupiny, které jsou významně ohrožené infekcí SARS-CoV-2, respektive onemocněním COVID-19 a jeho následky. Při podzimní vlně epidemie se infekce koronavirem objevila ve většině těchto zařízení a zasáhla v nich velkou část obyvatel i personálu. I když mnoho seniorů následkům infekce podlehlo, naprostá většina z nich se uzdravila a nyní je po prodělané infekci imunní.

Dlouhodobou imunitu přitom opakovaně zpochybňují odborníci z vládní laboratorní skupiny (1). Tvrdí, že neexistují důkazy o protektivitě imunitní reakce proti infekci SARS-CoV-2. Faktem však je, že imunitní systém funguje podle určitých pravidel a stejně jako u jiných virových onemocnění má i v případě koronaviru SARS-CoV-2 uzdravená osoba pro další případnou infekci předpřipravený celý arzenál zbraní (2). Objevují se sice případy reinfekce SARS-CoV-2, ale je jich dokumentováno jen velmi málo (3). Víme také, že při opakované infekci jinými typy koronavirů lidé buď vůbec neonemocní, nebo je průběh onemocnění výrazně slabší (4). Máme tedy již důkazy, že totéž platí i pro nový koronavirus?

Unikátní výzkum v zařízení pro seniory na Vysočině

Od jara v laboratoři Nemocnice Havlíčkův Brod probíhal unikátní výzkum protilátek proti koronaviru u skupiny klientů a zdravotnického personálu z Domova se zvláštním režimem v Břevnici (5). Jde o zařízení, kde se starají o pacienty s různými formami demence. Na začátku roku 2020 bylo v ústavu ubytováno 17 žen a 6 mužů ve věku 73–93 let a pracovalo zde 21 zaměstnanců. Onemocnění COVID-19 se u prvního klienta potvrdilo v půlce března. Koronavirus byl na jaře metodou PCR potvrzen u 21 z 23 seniorů, u 12 z 21 sester a u 5 z 18 rodinných příslušníků personálu. Onemocnělo 19 seniorů, 11 sester a 2 rodinní příslušníci. Bohužel 3 klienti nemoci na jaře podlehli.

Co ukázalo vyšetření protilátek? Ochrana i po 8 měsících

Klientům a personálu byly opakovaně provedeny PCR testy, zároveň byly opakovaně vyšetřeny protilátky proti SARS-CoV-2 v periferní krvi pomocí několika metod (ECLIA Elecsys Roche, CMIA Abbott Architect, ELISA Testline a ELISA Euroimmun). Stanovení protilátek bylo provedeno celkem 5× – v dubnu, květnu, červenci, září a listopadu (viz obr.). V září byla navíc vyšetřena přítomnost neutralizačních protilátek virus-neutralizačním testem (VNT) v akreditované laboratoři Zdravotního ústavu v Ostravě. Ochranné neutralizační protilátky byly potvrzeny u 18 z 20 seniorů. Jedna ze dvou pacientek s negativním VNT však protilátky má, tedy úplně bez imunity není. 

Za pozitivní je považován již titr 20, přičemž 8 seniorů mělo titr 160 a vyšší. Mezi osobami s vysokými titry neutralizačních protilátek byli mj. tři lidé starší 90 let! Zatím poslední vyšetření proběhlo v listopadu, tedy 8 měsíců po prodělaném onemocnění. IgG protilátky byly zjištěny u 18 a IgA protilátky u 17 z 20 seniorů. Protilátky tedy přetrvávají po dobu minimálně 8 měsíců.

Obr. Výsledek stanovení protilátek IgG (horní panel) a IgA (dolní panel) u seniorů z domova v Břevnici metodou ELISA firmy Euroimmun. Osa y zachycuje hodnotu OD ratio (poměr optických hustot vzoru a kalibrátoru, hodnoty > 1,1 odpovídají pozitivnímu výsledku). Každá lomená čára představuje jednoho seniora. Osoby jsou barevně rozlišené dle výsledku VNT (virus neutralizačního testu), který proběhl v září. Obrázek převzat z článku Fejt et al. Stáří není nemoc: Vývoj hladiny ochranných protilátek proti koronaviru SARS-CoV-2 u seniorů z Domova Břevnice, který vyjde v Časopisu lékařů českých 7–8/2020 (5).

Fenomén odolnosti (susceptibility) vůči onemocnění

Mezi klienty tohoto domova je k onemocnění COVID-19 potencionálně náchylná pouze jediná seniorka s velmi nízkými hladinami protilátek. Neznamená to, že musí v budoucnu onemocnět. Může se jednat o osobu vůči infekci zcela odolnou (non-susceptible). O fenoménu odolnosti k onemocnění se hovořilo zejména v souvislosti s epidemiemi COVID-19 na letadlových či výletních lodích, kdy infekce zasáhla pouze část posádky (20–57 %), zatímco ostatní pasažéři byli po celou dobu epidemie PCR-negativní a neonemocněli, i když byli v blízkém kontaktu s osobami nemocnými. „Non-susceptibilita“ bez průkazu protilátek se vysvětluje například účinnou specifickou buněčnou imunitou (T_H1, Tc) získanou proti jiným koronavirovým infekcím nebo účinnou nespecifickou reakcí zajištěnou pomocí NK buněk, komplementem, interferony aj. (6). Důležitá, byť dosud málo probádaná je i role slizniční imunity a sekrečního IgA (7).

Jaký titr protilátek lze považovat za protektivní?

Na podzim jsme u několika seniorů v Břevnici detekovali vzestup protilátek IgG. Domníváme se, že tento vzestup mohl souviset s novou expozicí koronaviru při druhé vlně epidemie. Jestliže na konci listopadu bylo v kraji Vysočina zjištěno > 5 % PCR pozitivních osob, pak je velmi nepravděpodobné, že by se virus znovu neobjevil i v břevnickém domově. Klíčovou informací potvrzující dlouhodobou imunitu je, že nikdo z klientů ani personálu na podzim COVID-19 v břevnickém domově neonemocněl ani neměl pozitivní antigenní test (5).

U mladých osob, které COVID-19 prodělaly, předpokládáme, že jsou k infekci odolné a mají velmi nízké riziko opakované nákazy. Dokonce plazmu mladých osob, které mají neutralizační protilátky, používáme pro léčebné účely. Tato plazma by měla mít titr minimálně 160, ale v některých případech je akceptován i titr 80. Pokud nemocnému aplikujeme 300 ml dárcovské plazmy v 1 dávce, dojde k naředění léčebné plazmy přibližně 2700 ml pacientovy plazmy. Dárcova plazma se tak při aplikaci naředí přibližně 10× (z titru 160 se stane 16). Tato hladina je přitom stále považována za protektivní, ba dokonce terapeutickou. Seniory s titrem 20 tedy můžeme směle považovat za imunní a nemusíme je tak úzkostlivě chránit.

Stávající opatření by měla být revidována

Na základě našich zjištění chceme navrhnout revizi současného algoritmu testování, který je nutné dodržovat v domovech pro seniory (8). Zejména v zařízeních, kde došlo k rozsáhlým epidemiím, doporučujeme následující opatření:

• Provést stanovení IgG protilátek proti koronaviru u všech klientů a zaměstnanců kvalitními laboratorními testy (nikoliv rychlotesty!).
• Zrušit provádění antigenních testů u osob s IgG protilátkami, a to jak u seniorů, tak u personálu. Pro osoby odolné vůči infekci jsou antigenní testy zbytečné. Průkaz virové RNA je zavádějící, vyšetření osoby psychicky zatěžuje, a navíc mechanicky poškozuje křehké sliznice seniorů.
• V případě, že v dané komunitě významně převažují osoby s protilátkami (podobně jako v Břevnici), je pravděpodobné, že epidemie byla natolik silná, že i ostatní osoby se s infekcí setkaly a patří mezi non-susceptibles, i když protilátky nemají. K diskusi je, zda u nich antigenní test provádět, či nikoliv. Domníváme se, že i v tomto případě je to zbytečné a PCR nebo antigenní test by se měl provádět pouze u osob, které mají akutní klinické příznaky typické pro COVID-19. Mimochodem pro tyto osoby je test určen a odbornými společnostmi doporučen (9, 10).

Volný nádech jako nejlepší vánoční dárek

Plošná pravidla vedou v řadě případů nejen k nesmyslnému zatížení testovaných lidí a časovému zatížení personálu provádějícího odběr, ale také k plýtvání finančními prostředky. Musíme chránit rizikové skupiny, to však primárně nejsou lidé, kteří již COVID-19 překonali. Testujeme „akutní infekci“ antigenními testy, ale paradoxně nezjišťujeme to hlavní – kdo je odolný a kdo může ještě onemocnět v dalších měsících. Ohrožené osoby je třeba chránit a očkovat. Imunním seniorům dopřejme konečně kontakt s příbuznými, volný nádech bez roušky, přestaňme je zbytečně testovat antigenními testy a umožněme jim normální život. Psychických traumat už si za tento rok užili dost. Toto by pro ně byl určitě nejlepší dárek do nového roku.

RNDr. Zuzana Krátká, Ph.D.
Imunologická laboratoř GENNET, s. r. o., Praha
4BIN – Centrum pro bayesovskou inferenci

MVDr. Václav Fejt
vedoucí laboratoře imunologie a sérologie, Oddělení společných laboratoří, Nemocnice Havlíčkův Brod

RNDr. Tomáš Fürst, Ph.D.
Katedra matematické analýzy a aplikací matematiky, PřF UP v Olomouci
4BIN – Centrum pro bayesovskou inferenci

MUDr. Hana Zelená, Ph.D.
Oddělení virologie, Centrum klinických laboratoří, Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Katedra biomedicínských oborů LF OU v Ostravě

Zdroje:

1. Menšík J. Vládní epidemiolog Chlíbek: Masové očkování je nezbytné. Jinak nad virem nezvítězíme. cz, 7. října 2020. Dostupné na: www.novinky.cz/domaci/clanek/vladni-epidemiolog-chlibek-cr-uz-ma-pripady-opetovne-nakazy-masove-ockovani-je-nutne-40338480
2. Poland G. A., Ovsyannikova I. G., Kennedy R. B. SARS-CoV-2 immunity: review and applications to phase 3 vaccine candidates. Lancet 2020 Nov 14; 396 (10262): 1595–1606, doi: 10.1016/S0140-6736(20)32137-1.
3. Ledford H. Coronavirus reinfections: three questions scientists are asking. Nature 2020 Sep; 585 (7824): 168–169, doi: 10.1038/d41586-020-02506-y.
4. Kellam P., Barclay W. The dynamics of humoral immune responses following SARS-CoV-2 infection and the potential for reinfection. J Gen Virol 2020; 101 (8): 791–797, doi: 10.1099/jgv.0.001439.
5. Fejt V., Krátká Z., Zelená H., Fürst T. Stáří vpřed: Vývoj hladiny ochranných protilátek proti koronaviru SARS-CoV-2 u seniorů z Domova Břevnice. Časopis lékařů českých 2020, v tisku.
6. Sekine T., Perez-Potti A., Rivera-Ballesteros O. et al. Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. Cell 2020 Oct 1; 183 (1): 158–168.e14, doi: 10.1016/j.cell.2020.08.017.
7. Russell M, Moldoveanu Z, Ogra P, Městecký J. Mucosal immunity in COVID-19: a neglected but critical aspect of SARS-CoV-2 infection. Front Immunol 2020 Nov 30; 11: 611337, doi: 10.3389/fimmu.2020.611337.
8. Ministerstvo zdravotnictví ČR. Algoritmus použití a interpretace antigenního testu v detekci nemoci COVID-19 pro zařízení dlouhodobé lůžkové péče, poskytovatele sociálních služeb v zařízeních domovů pro osoby se zdravotním postižením, domovů pro seniory a domovů se zvláštním režimem a poskytovatele sociálních služeb poskytujícím odlehčovací služby v pobytové formě. MZ ČR, 2. listopadu 2020. Dostupné na: https://koronavirus.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/11/Algoritmus-pou%C5%BEit%C3%AD-a-interpretace-antigenn%C3%ADho-testu-v-detekci-nemoci-covid-v-za%C5%99%C3%ADzen%C3%ADch-od-2.11.2020.pdf
9. Společnost pro lékařskou mikrobiologii. Přímá detekce SARS-CoV-2: detekce antigenu. SLM, 23. září 2020. Dostupné na: http://splm.cz/article/prima-detekce-sars-cov-2-detekce-antigenu
10. Společnost pro lékařskou mikrobiologii. Stanovisko rakouské společnosti pro infekční choroby a tropickou medicínu k testování SARS-CoV-2. SLM, 4. října 2020. Dostupné na: http://splm.cz/article/stanovisko-rakouske-spolecnosti-pro-infekcni-choroby-a-tropickou-medicinu-k-testovani-sars-cov-2