Doporučení EULAR pro léčbu revmatoidní artritidy syntetickými a biologickými DMARDs – 1. část

Terapie revmatoidní artritidy (RA) se u jednotlivých revmatologů může lišit a v současnosti nejsou stran léčby tohoto onemocnění dostupná jasná a konsenzuální doporučení. V následujícím textu jsou popsána nedávno publikovaná doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu RA pomocí syntetických a biologických chorobu modifikujících léků (DMARDs) a kortikoidů, která vysvětlují také strategické algoritmy a počítají i s ekonomickými dopady.

Ještě před rozborem aktuálních léčebných doporučení je potřeba zmínit tzv. překlenující principy. Tedy takové, které, byť mají obecný charakter, jsou pro léčbu pacientů s RA zcela zásadní a důležité.

1. Specialistou, který byl měl zajišťovat péči o pacienty s RA, je revmatolog. Důvodem je mimo jiné to, že díky revmatologům je diagnóza časnější, léčba DMARDs bývá nasazena mnohem častěji a výsledky z hlediska kloubního poškození a funkčnosti jsou lepší. Proto by měla být péče o pacienty se suspektním revmatickým onemocněním předána do jejich rukou co nejdříve.
2. Léčba pacientů s RA musí být postavena na rozhodnutí obou zúčastněných, tedy lékaře i pacienta.
3. RA je „drahé“ onemocnění, a to nejen kvůli nákladům spojeným s léčbou, ale také vlivem na produktivitu práce pacientů. Obojí by mělo být při léčbě revmatologem zohledněno.

A jaké jsou tedy vlastní doporučené postupy EULAR?

1. Léčbu syntetickými DMARDs je nutné zahájit včas. U převážné většiny pacientů s RA by měly být DMARDs součástí úvodní léčby, jelikož díky nim může být dosaženo nízké aktivity onemocnění, nebo dokonce remise. Jakýkoliv odklad v započetí léčby DMARDs může vést k horším výsledkům ve srovnání s časným zahájením terapie. Diagnóza RA v časných stadiích není vždy snadná a pro zahájení terapie DMARDs může být postačující suspektní diagnóza RA.
2. Léčba by měla být zacílena na dosažení remise a nízké aktivity onemocnění. Dosažení remise totiž zcela nepochybně vede k lepším strukturálním, radiografickým i funkčním výsledkům a ty jsou tím lepší, čím dříve je remise dosaženo. Terapeutického cíle by podle expertů mělo být dosaženo ideálně v časovém rámci 3 měsíců, i když některé zdroje uvádějí, že terapie by neměla být měněna dříve než za 6 měsíců. To jsou také důvody, proč by pacienti měli být pravidelně monitorováni, jako nejvhodnější se jeví kontroly v měsíčních intervalech. Co se týče validních metod této monitorace, jsou doporučovány různé indexy: DAS, DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) a CDAI (Clinical Disease Activity Index).
3. Metotrexát jako lék první volby. Metotrexát je v terapii RA vysoce účinným lékem. Nedávné studie napovídají, že efektivnější jsou vyšší týdenní dávky kolem 20–30 mg než dávky nižší – 7,5–15 mg týdně. Metotrexát je základním lékem v terapii RA, a to jak v monoterapii, tak i v kombinaci s biologickými DMARDs, u nichž zvyšuje jejich účinnost. Tento preparát by měl být nasazen v co nejčasnější fázi onemocnění.
4. Leflunomid, sulfasalazin a soli zlata. Tyto alternativy metotrexátu by měly být také zvažovány jako součást léčebné strategie. Ovšem vzhledem k výhodám plynoucím z účinnosti a bezpečnosti metotrexátu jsou zmíněné tři DMARDs využívány v první linii zatím pouze v případech, kdy je léčba metotrexátem kontraindikována. V návaznosti na tyto léky jsou v léčbě RA využívána také antimalarika, jako hydroxychlorochin a chlorochin. I u nich byla prokázána jistá účinnost v monoterapii s ohledem na příznaky nemoci, ale využívány jsou často spíše jako součást kombinované terapie. Přínos mohou mít zejména pro pacienty s velmi mírnou formou nemoci, ale například se sulfasalazinem je samozřejmě nelze co do potlačení strukturálního poškození srovnávat.

(pes)

Zdroj:
Ann Rheum Dis 2010; 69: 964–975, doi: 10.1136/ard.2009.126532