Možnosti cvičenia v liečbe ankylozujúcej spondylitídy

Souhrn

Spondyloartritídy sú progresívne zápalové ochorenia so širokou a pestrou škálou symptómov. Ankylozujúca spondylitída (AS) je chronické zápalové reumatické ochorenie charakterizované bolesťou a štrukturálnymi zmenami. Pre ankylozujúcu spondylitídu sú charakteristické funkčné poruchy, ako je znížená pohyblivosť a axiálna deformita, ktoré vedú k zníženiu kvality života pacientov. Cieľom článku je priniesť základné informácie o terapeutických možnostiach cvičenia pri liečbe. Terapeutické cvičenie je najdôležitejšia nefarmakologická intervencia u pacientov. Okrem pozitívnych metabolických vplyvov zohráva cvičenie dôležitú úlohu aj pri zlepšení spinálnej mobility a svalovej sily. Udržanie správneho posturálneho držania javí kľúčovú úlohu u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Kontrakcia svalu stimuluje a podporuje vylučovanie cytokínov s názvom myokíny. Najznámejší je interleukín-6 (IL-6). Tento myokín nepriamo pôsobí aj pri expresii tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF‑α). U pacientov vedie cvičenie k zlepšeniu kvality života, zlepšeniu fyzickej kondície a zníženiu bolesti.

Klíčová slova:

fyzioterapia – silové cvičenie – intervalové cvičenie – aeróbne cvičenie – ankylozujúca spondylitída – rehabilitačné koncepty

Úvod

Spondyloartritídy sú progresívne zápalové ochorenia so širokou a pestrou škálou symptómov. Presná patofyziológia týchto ochorení nie je jednoznačná. Kľúčovú úlohu zohrávajú zápalové cytokíny, ako je tumor nekrotizující faktor alfa (TNF‑α) alebo interleukín 17 (IL-17) (1). Ankylozujúca spondylitída (AS) je chronické zápalové reumatické ochorenie charakterizované bolesťou a štrukturálnymi zmenami. Výskyt AS v populácii sa odhaduje na 0,2 – 0,9 %. Prevalencia a incidencia ankylozujúcej spondylitídy má stúpajúcu tendenciu (2). Ankylozujúca spondylitída postihuje častejšie mužov, ako ženy (3). O genetickej predispozícii svedčí zvýšený výskyt ankylozujúcej spondylitídy v rodinách pacientov a zvýšená asociácia s antigénom HLA‑B27 (4). Axiálne spondyloartritídy (axSpA) je možné rozdeliť podľa klasifikačných kritérií Medzinárodnej spoločnosti pre hodnotenie spondyloartritíd (Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS) na nerádiografickú axiálnu spondyloartritídu (nr‑axSpA) a rádiografickú axiálnu SpA. Pre ankylozujúcu spondylitídu sú charakteristické funkčné poruchy, ako je znížená pohyblivosť a axiálna deformita, ktoré vedú k zníženiu kvality života pacientov. Pacienti s ankylozujúcou spondylitídou (AS) pociťujú bolesť a stuhnutosť hlavne ráno. Medzi najčastejšie extraartikulárne prejavy patrí únava, entezitída, uveitída. U pacientov s reumatickým ochorením je tiež zaznamenaná horšia fertilita (5). Primárnou patologickou léziou u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou je osifikujúca entezitída (6). Vyskytuje sa charakteristicky v mieste pripojenia stavcového tela k intervertebrálnemu disku. Klinicky sa ankylozujúca spondylitída manifestuje zápalovou bolesťou dolnej časti chrbta spojenou s viachodinovou rannou stuhnutosťou, ktorá sa zlepšuje rozcvičením. V neskorších fázach choroby dochádza k obmedzeniu pohyblivosti chrbtice. Medzi najčastejšie používanú farmakologickú liečbu patria nesteroidné antiflogistiká, lieky modifikujúce priebeh ochorenia, biologická liečba. Liečba zahŕňa nielen farmakologickú liečbu pri reumatických ochoreniach, ale aj nefarmakologickú liečbu. Ankylozujúca spondylitída je spojená aj s ďalšími komorbiditami ako ateroskleróza, zvýšené kardiovaskulárne riziko, osteoporóza, zhoršená kardiovaskulárna funkcia (7).

V zdravej populácii je cvičenie spojené s priaznivými vplyvmi na fyzické, mentálne, sociálne a kognitívne zdravie. Pravidelné cvičenie je asociované so znížením úmrtnosti spôsobenej viacerými faktormi. Cvičenie má významný vplyv na index telesnej hmotnosti (BMI).

Cvičenie zohráva významnú úlohu pri liečbe viacerých ochorení, ako napr. metabolických (8, 9). Terapia cvičením javí dôležitú úlohu aj v liečbe reumatických ochorení (10). Cvičenie zohráva dôležitú úlohu tiež pri liečbe osteoporózy (11).

Terapeutické cvičenie je najdôležitejšou nefarmakologickou intervenciou u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Cvičenie má u pacientov preventívne a terapeutické účinky. Cvičenie sa javí ako perspektívna modalita v znížení symptómov a aktivity ochorenia pacientov. Cvičenie má významné protizápalové účinky (12). Kontrakcia svalu stimuluje a podporuje vylučovanie cytokínov s názvom myokíny. Najznámejší je interleukín-6 (IL-6) (13). Tento myokín nepriamo pôsobí aj pri expresii tumor nekrotizujúceho faktora alfa (TNF‑α). Okrem pozitívnych metabolických vplyvov, dôležitú úlohu zohráva cvičenie aj pri zlepšení spinálnej mobility a svalovej sily. Udržanie správneho posturálneho držania javí kľúčovú úlohu u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou (14). Posturálne držanie predstavuje komplexnú funkciu zahŕňajúcu viacero neuromuskulárnych procesov. Zvyčajne sa môžu pozorovať posturálne zmeny pri ranom štádiu ankylozujúcej spondylitídy, ktoré sa postupom času stávajú výraznejšími. Na začiatku ochorenia je u pacientov znížená lumbálna lordóza. S progresiou ochorenia vzniká flekčná kontraktúra v bedrovom kĺbe, ktorá je kompenzovaná vyššou flexiou v kolenom kĺbe. V niektorých prípadoch nastáva aj opačné zakrivenie, a to do extenzie. Ďalšou významnou posturálnou zmenou je kyfotické držanie hrudníkovej časti chrbtice.

Všeobecne u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou platí, že cvičenie má začať na nižšej intenzite a postupne túto intenzitu stupňovať. Existuje viacero druhov cvičenia, pri ktorých je možné docieliť terapeutický efekt pohybovej aktivity. Medzi základné odporúčané pohybové aktivity u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou patrí aeróbne cvičenie, ktoré zahŕňa aktivity ako chôdza (15), plávanie, cyklistika, nordic walking, eventuálne jogging. Pri liečbe ankylozujúcej spondylitídy je možné vyžiť aj ďalšie varianty cvičení, a to cvičenie posilňovacie, strečingové, cvičenia zamerané na zlepšenie postúry. Viac terapeutických možnosti je uvedených v tabuľke č. 1.

Cvičenie môže byť rozdelené na štruktúrované a neštruktúrované. Štruktúrované cvičenie je cvičenie s určitým cieľom a môže pozostávať z viacerých zložiek, resp. viacerých pohybových aktivít. Rozdiel medzi štruktúrovaným cvičením a pohybovou aktivitou je ten, že pohybová aktivita zahŕňa všetky fyzické aktivity, ktoré vyžadujú kontrakciu kostrového svalstva.

Pri ankylozujúcej spondylitíde je dôležité dodržať niekoľko zásad (16). Pri vstupnom vyšetrení je dôležité zohľadniť funkčnú schopnosť pacienta a zohľadniť axiálnu mobilitu a expanziu hrudníka. Podstatnou časťou je aj zohľadnenie somatotypu a množstva svalovej hmoty. Ďalším dôležitým prvkom je vyšetrenie postúry. Monitoring efektivity cvičenia tvorí tiež dôležitú časť terapie. Pacient by mal byť pravidelne kontrolovaný a výsledky terapie zaznamenávané, čo môže slúžiť aj ako motivačný faktor. Pri dávkovaní cvičenia u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou je nutné myslieť aj na potenciálne prítomné komorbidity, ako vyššie kardiovaskulárne riziko, znížená pulmonálna funkcia, osteoporóza, eventuálne spinálna fraktúra, zhoršené balančné a reakčné schopnosti. Správnou diagnostikou a identifikáciou komorbidít je možné minimalizovať riziko aplikovaného cvičenia u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Podstatné je pacienta zaťažiť tak, aby cvičenie neviedlo k zhoršeniu symptómov pacientov, najmä pri vysokej aktivite ochorenia. Medzi základné ciele cvičenia u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou patrí:

„ zlepšenie mobility

„ zlepšenie držania tela

„ zvýšenie svalovej sily

„ zlepšenie kardiovaskulárnej funkcie

„ zlepšenie funkcie (rovnováha, koordinácia, chôdza, pohyblivosť a propriocepcia)

„ zníženie bolesti

Preskripcia cvičenia u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou musí byť všestranná. Základ tvoria cvičenia na zlepšenie spinálnej a celkovej mobility pacienta. Medzi ďalšie formy s očakávaným benefitom cvičenia patria silové cvičenia zamerané na zlepšenie svalovej sily pacienta, a tiež funkcie. Dôležitú časť terapie tvoria cvičenia zamerané na kardiovaskulárnu funkciu. V prevencii pádov tvoria dôležitú časť balančné cvičenia. Na zlepšenie postúry je dôležité využiť cvičenia s cieľom ovplyvnenia posturálneho držania tela.

Zostaviť presne časovo ohraničené cvičenie u pacientov je náročné, najmä kvôli veľkej interpersonálnej variabilite. Dôležité však je, aby do cvičenia boli zahrnuté viaceré typy cvičenia niekoľkokrát do týždňa a založené na cieľoch, ktoré pomôžu pacientovi zlepšiť zdravotný stav. Okrem toho je nutné u pacienta vybudovať vzťah ku vykonávanej pohybovej aktivite. Najvhodnejšia forma cvičenia je cvičenie s fyzioterapeutom, ktorá môže byť aplikovaná individuálne aj skupinovo. Osobná forma by mala byť preferovaná. V niektorých prípadoch je možné využiť aj online formu cvičenia. Významnú časť terapie predstavuje kúpeľná liečba, kde môže pacient cvičiť individuálne aj skupinovo.

Efektivita jednotlivých cvičení

Vplyv posilňovacích a kardiovaskulárnych cvičení testoval Sveeas et al. (17). Zaradených bolo 26 randomizovaných štúdií s 1 286 pacientmi. Pravidelné cvičenie bolo asociované s nižšou aktivitou ochorenia (0,19, 9% CI 0,05–0,33, p < 0.01) a s menším poškodením kĺbov (MD 0,27, 95% CI 0,07–0,46, p < 0.01). Zaznamenané bolo tiež zníženie sedimentácie erytrocytov (MD 0.20, 95% CI 0.0-0.39, p = 0.04), avšak nebol zaznamenaný pokles CRP (MD −0.14, 95% CI −0.37-0.08, p = 0.21). U pacientov bolo tiež zaznamenané zlepšenie symptómov spojených s ochorením.

12-týždňový cvičebný program s priemernou intenzitou testoval Niederman et al. (18). Súbor tvorilo 106 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá cvičila 3-týždenne kardiovaskulárny tréning a kontrolnú skupinu. Fyzická kondícia bola signifikantne vyššia v skupine, ktorá cvičila (MD 90.32 W ± 4.52 W vs. 109.84 W ± 4.72 W; P = 0.001). Skóre podľa Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) bolo nižšie v skupine, ktorá cvičila (P = 0.31).

Aeróbne cvičenie testovali v porovnaní s tradičnou fyzioterapiou Verhoeven et al. (19). Do analýzy bolo zahrnutých 6 randomizovaných štúdií. Aeróbne cvičenie viedlo k zlepšeniu symptómov u pacientov (n- 138) podľa BASDAI skóre (MD-0.52, 95% CI: -0.9-0.13,I2 : 10.3%, P = 0.35), avšak výsledok nebol štatisticky signifikantný oproti štandardnej fyzioterapii (MD: -0.25, 95% CI: -0.83-0.32 : 0%, P = 0.41).

Vplyv cvičenia na pulmonálnu funkciu testoval Saracoglu et al. (20). Zaradených bolo celkovo 8 štúdií. V štúdiách bolo cvičenie spojené so zlepšením BASDAI a Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI). Špecifické cvičenia mali väčší vplyv na spiroergometrické parametre, ako klasické cvičenia. Zlepšenie tiež nastalo v expanzii hrudníka (p < 0.05).

Masiero et al. (21) testovali efektivitu 12-mesačného cvičenia pod dohľadom a v domácej rehabilitácii u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. 69 pacientov bolo randomizovane rozdelených do troch skupín. Prvá skupina (n-22) absolvovala rehabilitačný program, druhá edukačný behaviorálny program (n-24) a tretia skupina bola kontrolná a neabsolvovala žiadny (n-23). Rehabilitačný program pozostával z posilňovacích cvičení, strečingových cvičení, cvičení na podporu mobility a aeróbnych cvičení. Edukačný program obsahoval informácie o zvládaní a kontrole bolesti a stresu. Cvičenie oproti edukačnému programu viedlo k lepším výsledkom v dynamike hrudníka (p = 0.001, p < 0.001), BASDAI skóre (p = 0.012, p = 0.050) a v goniometrických parametroch rotácie cervikálnej chrbtice (p = 0.007, p = 0.014), thorakolumbálnej rotácie (p = 0.009) a celkových pohybov krčnej chrbtice (p = 0.009, p = 0.001).

Benefity a riziká cvičení testoval aj Regnaux et al. (22). Do analýzy zahrnuli 14 randomizovaných štúdií a 1 579 pacientov. Najčastejšie boli testované cvičenia na zvýšenie svalovej sily, flexibility a dychové cvičenia. U pacientov bolo zaznamenané zlepšenie podľa BASFI škály (MD) -1.3, 95% CI -1.7 -0.9; 7 štúdií, 312 pacientov) zlepšenie bolesti podľa vizuálnej analógovej škály (VAS) (MD -2.1, 95% CI -3.6 to -0.6; 6 štúdií 288 účastníkov), zlepšenie podľa BASDAI (MD -0.9, 95% CI -1.3 to -0.5; 6 štúdií, 262 pacientov). V zlepšení spinálnej mobility (MD -0.7 95%, -1.3 -0.1; 5 štúdií, 232 pacientov). Podľa Regnaux et al, cvičenie vedie k zlepšeniu funkcie a bolesti u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou.

Efektivitu aeróbneho cvičenia testoval aj Jennings et al. (23). Sedemdesiat pacientov bolo randomizovane rozdelených na dve skupiny. Jedna cvičila 50 min chôdze, po ktorej nasledoval strečing 3x týždenne a druhá skupina robila iba strečingové cvičenia. Signifikatné zlepšenie bolo zaznamenané v obidvoch skupinách podľa BASFI, health assessment dotazníka (HAQ‑S), BASMI, BASDAI a ASDAS (p < 0.05). Zlepšenie aeróbnej kapacity a schopnosti prejsť väčšiu vzdialenosť bolo zaznamenané v intervenčnej skupine.

Efektivitu cvičenia pri ankylozujúcej spondylitíde vzhľadom na funkciu a aktivitu ochorenia testovali Pécourneau et al. (24). Do analýzy boli zaradené randomizované štúdie. Efektivita bola testovaná pomocou Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) a Spondylitis Functional Index (BASFI). Zahrnutých bolo celkovo 8 štúdií, z ktorých 2 testovali efektivitu domáceho cvičenia, jedna testovala efektivitu plávania, jedna efektivitu pilatesu, v štyroch štúdiách bolo cvičenie pod odborným dohľadom. Celkovo bolo zahrnutých 331 pacientov. Vo všetkých štúdiách, okrem jednej, bolo zaznamenané zlepšenie aktivity ochorenia a funkcie u pacientov (MD-0.90, 95% CI,-1.52- 0.27; I2=69%; P=.005), resp. (MD 0.72, 95% CI, -1.03-0.40; I2=0%; P<.00001).

Sveeas et al. (25) testovali efektivitu trojmesačných cvičení u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou vzhľadom na zvýšenie pohybovej aktivity z dlhodobého hľadiska. Sto pacientov bolo randomizovane rozdelených na dve skupiny. Jedna pravidelne cvičila a druhá bola bez cvičenia. Po jednom roku bola zaznamená vyššia pohybová aktivita v skupine, ktorá cvičila (29 [67%] vs. 13 [30%], p<0.001). Podľa Sveeasa et al. vedie cvičenie pod dozorom k vyššej motivácii pacientov v budúcnosti.

Cvičenie vo vode

Pri liečebnom cvičení vo vode sa uplatňujú hydrodynamické účinky vody ako vztlak, hustota, odpor, viskozita, hydrostatický tlak a prietok. Teplota vody vedie k fyziologickým a zmyslovým terapeutickým účinkom (26, 27). Ďalší dôležitý benefit cvičenia vo vode predstavuje pozitívny psychologický efekt. Cvičenie vo vode môže prispievať k tlmeniu bolesti prostredníctvom ovplyvnenia blokády nociceptívnych signálov. Cvičenie vo vodnom prostredí tiež pozitívne vplýva na sympatikus a parasympatikus. Cvičením vo vodnom prostredí môžeme zlepšovať toleranciu bolesti. Dôležitý efekt cvičenia vo vode u pacientov s reumatickým ochorením je aj v zlepšení rozsahu pohyblivosti jednotlivých kĺbov. Efektivitu cvičenia vo vode testovali Liang et al. (28). Zamerali sa na aktivitu ochorenia, funkčnú kapacitu, mobilitu chrbtice a bolesť u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Zahrnutých bolo 8 randomizovaných štúdií s 383 pacientami. Pravidelné cvičenie vo vode viedlo k zlepšeniu symptómov a aktivity ochorenia. Neviedlo však k zlepšeniu spinálnej mobility. Terapeutický efekt cvičenia vo vode u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou testoval aj Zão et al. (29) (n-5), zaradené boli však aj štúdie mimo cvičenia vo vode (n-30). Súbor tvorilo 2 515 pacientov. Väčšina štúdií zaznamenala zlepšenie u pacientov pomocou BASDAI skóre, BASFI skóre, bolesti, mobility, funkcie a kvality života.

Fernández García et al. (30) testovali efektivitu cvičenia vo vode u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou u 30 pacientov. Pacienti absolvovali cvičenie vo vode a relaxačné cvičenia 3x týždenne v období dvoch mesiacov. U pacientov nastalo zlepšenie vo fyzickej funkcii (P=0.05), BASFI skóre (P=0.015), BASDAI skóre (P=0.032).

Intenzívne intervalové cvičenie

Potenciálnu terapeutickú možnosť u niektorých pacientov môže predstavovať vysoko intenzívny intervalový tréning. Efektivitu vysoko intenzívneho tréningu u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou testoval Sveeas et al. (31). Súbor tvorilo 100 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na dve skupiny. Pacienti cvičili tri mesiace. Pacienti v kontrolnej skupine mali dodržiavať svoju štandardnú liečbu a fyzickú aktivitu. Výsledky boli vyhodnocované pomocou ASDAS škály a BASDAI škály. Sekundárne bola zaznamenávaná fyzická funkcia a zápalové markery. U pacientov v intervenčnej skupine bolo zaznamenané signifikatné zlepšenie stavu podľa primárneho skóre (ASDAS: −0.6 [–0.8 - –0.3], p < 0.001 a BASDAI: −1.2 [–1.8 - –0.7], p < 0.001). Signifikatné zlepšenie tiež nastalo v symptómoch, fyzickom skóre a kardiovaskulárnej funkcii.

Multimodálny prístup

V rámci multimodálnej liečby môžu byť využité aj iné druhy cvičenia, ako napr. McKenzie metóda. McKenzie metóda je medzinárodne uznávaná metóda liečby bolestí chrbtice a končatín vyvinutá novozélandským fyzioterapeutom Robinom McKenziem. Najčastejšie používanou fyzioterapeutickou metódou je Dynamická neuromuskulárna stabilizácia (DNS), ktorú vytvoriť prof. PaedDr. Pavel Kolář. DNS je diagnostická a terapeutická metóda so širokým využitím vo fyzioterapii. Princíp DNS vychádza z vývojovej kineziológie dieťaťa podľa vývoja bábätka od narodenia po obdobie vertikalizácie v stoji. Cieľom tejto metódy je ovplyvniť posturálne a lokomočné funkcie pomocou špeciálnych cvičení. Ďalšou používanou metódou je Akrálna koaktivačná terapia (ACT). ACT sa zaoberá motorickým správaním a procesom motorického učenia. Využíva pritom polohy vývojovej kineziológie v biomechanicky uzavretých a následne otvorených kinematických reťazcoch a funkčného nastavenia akier pre aktiváciu pohybových vzorcov. Metóda Pilates je cvičenie zamerané na odstránenie svalovej nerovnováhy medzi preťaženými a ochabnutými svalovými skupinami, vonkajšími a vnútornými svalmi, na uvoľnenie a natiahnutie skrátených svalov a posilnenie oslabených. SM systém je systém funkčnej stabilizácie a mobilizácie chrbtice. Jeho cieľom je liečiť bolesť chrbtice. V rámci rehabilitácie je možné aj využitie iných metód, ako napr. Tai Chi. Tai Chi je tradičné čínske fyzické, mentálne a duchovné cvičenie. Historicky je spojené predovšetkým s bojovým umením, ktoré v sebe obsahuje najlepšie prvky z čínskeho kung‑fu.

Efektivita jednotlivých metodík bola overovaná niekoľkými štúdiami. Rosu et al. (32) testovali efektivitu McKenzie metódy u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Pacienti boli rozdelení na intervenčnú skupinu (n-28), ktorá cvičila McKenzie metódu a skupinu, ktorá cvičila klasické cvičenia (n-24). Pacienti cvičili v období 24 týždňov pod kontrolou. U pacientov, ktorí cvičili McKenzie metódu, nastalo signifikatné zlepšenie v bolesti po 12 a 24 týždňoch (P=0.015,P=0.003), v aktivite ochorenia (P=0.015, P=0.003) a vo funkcii (BASFI: P=0.001). V kontrolnej skupine tiež nastalo zlepšenie stavu.

Efektivitu multimodálneho prístupu, ktorý zahŕňal cvičenia v kombinácii Pilates, McKenzie, Heckscher cvičenie, testovali Rosu et al. (33). 96 pacientov bolo randomizovane rozdelených na dve skupiny. Jedna cvičila kombináciu Pilates, Mckenzie, Heckscher cvičenia a druhá klasický pohybový tréning. Cvičebný program pozostával z 50 min cvičenia 3x týždenne v trvání 48 týždňov. U pacientov v kontrolnej skupine prišlo k zlepšeniu výsledkov pacientov, avšak v skupine, ktorá zahŕňala multimodálny prístup nastalo štatisticky signifikatné zlepšenie v bolesti, v mobilite chrbtice, BASFI, BASDAI a BASMI skóre (p = 0.001). Podľa Rosu et al, môže byť multimodálny prístup v zložení Pilates, McKenzie a Heckscher zahrnutý do liečby ankylozujúcej spondylitídy.

Levitová et al. (34) testovali efektivitu u 46 pacientov počas šiestich mesiacov. U všetkých pacientov prišlo k zlepšeniu výsledkov po šiestich mesiacoch podľa ASDAS‑CRP (2.10 ± 0.12 – 1.84 ± 0.11, p <0.01) a BASMI (1.28 ± 0.14 – 0.66 ± 0.84, p < 0.0001). U pacientov bolo tiež zaznamenané zníženie kalprotektínu (z 2379.0 ± 243.20 na 1779.0 ± 138.30 μg/mL 2430.0 ± 269.70 – 1816.0 ± 148.20 μg/mL, p < 0.01).

Potenciálny dlhodobý benefit Pilatesu u 11 pacientov testoval Rodríguez‑López (35). U pacientov po jednom roku nastalo zlepšenie v BASFI skóre (77.51%), BASDAI skóre (64.39%) a BASMI skóre (58.95%), a tiež v mobilite hrudníka (88.74%).

Terapiu cvičením pomocou stabilizačných a balančných cvičení v kúpeľnej liečbe testovali Gunay et al. (36). Súbor tvorilo 21 pacientov, ktorí bolo randomizovane rozdelení na dve skupiny. V intervenčnej skupine bolo zaznamenané signifikatné zlepšenie pomocou Timed Up and Go testu, Trendelenburgovho testu a Functional Reach testu. Po skončení kúpeľnej liečby nastalo v obidvoch skupinách signifikatné zlepšenie BASMI, BASFI, BASDAI a ASQo (p < 0.05).

Kombináciu cvičenia s celotelovou kryoterapiou testovali Romanowski et al. (37). Súbor tvorilo 93 pacientov, ktorí boli rozdelení do troch skupín. Prvá skupina absolvovala cvičenia a celotelovú kryoterapiu pri -110 stupňoch Celzia, druhá skupina pri -60 stupňoch Celzia a tretia skupina mala len cvičenie. Cvičenie v kombinácii s celotelovou kryoterapiou viedlo k zlepšeniu u pacientov podľa BASDAI, ASDAS, bolesti chrbtice, únavy pacientov, v intenzite rannej bolesti, a tiež k zlepšeniu mobility chrbtice.

Kombináciu ultrazvuku a cvičenia testovali Sun et al. (38). Súbor tvorilo 62 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá cvičila a kde bol aplikovaný ultrazvuk a na skupinu, ktorá iba cvičila a dostavala falošnú terapiu ultrazvukom. Cvičenie trvalo 8 týždňov. Skupina, ktorá absolvovala cvičenia a dostávala ultrazvuk, dosiahla lepšie výsledky ako skupina, ktorá cvičila a dostavala placebo.

Ďalšiu potenciálnu terapiu cvičením predstavujú inspiračné cvičenia. Basakci Calik et al. (39) testovali efektivitu inspiračného tréningu svalov. Súbor tvorilo 32 pacientov, ktorí boli randomizovane rozdelení na skupinu, ktorá cvičila konvenčné cvičenia s inspiračným tréningom (n-16) a kontrolnú skupinu, ktorá cvičila iba konvenčné cvičenia (n-16). U pacientov v intervenčnej skupine bolo zaznamenané zlepšenie svalovej sily a funkcie inspiračných svalov (p = 0.017) a 6-minutového chodeckého testu (p = 0.053) oproti kontrolnej skupine.

Diskusia

Vo väčšine prípadov je cvičenie u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou dobre tolerované. U pacientov môže predstavovať problém nedostatok motivácie. Potenciálne zhoršenie symptómov môže u pacientov nastať po náročnej pohybovej aktivite a vzájomnej kombinácii psychického a fyzického stresu. Tento negatívny efekt môže ovplyvniť zníženie náročnej fyzickej aktivity pacienta. Dôležité je aj samotné mentálne nastavenie pacienta pre terapiu cvičením. Pokiaľ je pacient príliš edukovaný o možných negatívnych účinkoch väčšej záťaže, bez adekvátnej edukácie o benefitoch pohybovej terapie, tak to môže viesť ku kontraproduktívnemu účinku. Pri pohybovej aktivite je však nutné vyhýbať sa nekontrolovaným pohybom vo flexii chrbtice, a tiež zdvíhaniu ťažkých bremien bez adekvátneho správneho držania tela. Vysoké riziko predstavuje tiež rotácia s flexiou chrbtice.

U pacientov s ankylozujúcou spondylitídou je okrem výberu vhodnej pohybovej aktivity dôležitý aj výber zamestnania. Pri výbere zamestnania platia podobné zásady o záťaži ako pri cvičení. Neadekvátny druh práce môže viesť k zhoršeniu symptómov a potenciálnej progresii AS (40). Ďalší problém pri výbere cvičenia môže predstavovať prítomnosť iných komorbidít asociovaných s ankylozujúcou spondylitídou, ako napr. degeneratívne zmeny na chrbtici, prítomnosť hernie disku intervertebralis, spinálnej stenózy a pod. Pri výbere vhodnej pohybovej aktivity pacienta je nutné zvážiť osobnú preferenciu pohybovej aktivity pacienta. Výber správnej a vhodnej aktivity u pacienta vzhľadom na osobnú preferenciu môže zvyšovať efektivitu terapie. Pri cvičení je dôležité zohľadniť fyzický stav pacienta, a tomu prispôsobiť primeranú záťaž. Pri preskripcii cvičenia je podstatné myslieť aj na dĺžku, intenzitu a frekvenciu.

Záver

Cvičenie javí dôležitý efekt v prevencii a liečbe ankylozujúcej spondylitídy. Okrem pozitívnych metabolických vplyvov zohráva cvičenie dôležitú úlohu aj pri zlepšení spinálnej mobility a svalovej sily. Dôležitý benefit cvičenia sa uplatňuje aj pri zlepšení kardiovaskulárnej funkcie pacientov. Aplikácia rehabilitačných konceptov môže prispieť k ďalšiemu pozitívnemu benefitu u pacientov. Udržanie správneho posturálneho držania predstavuje kľúčovú úlohu u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. U pacientov cvičenie vedie k zlepšeniu kvality života, zlepšeniu fyzickej kondície a zníženiu bolesti.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

Dávid Líška

david.liska27@gmail.com

KTVŠ FF UMB Tajovského 40, 974 01 Banská Bystrica

Cit. zkr: Vnitř Lék 2022;68(1):E16-E21

Článek přijat redakcí: 23. 12. 2021

Článek přijat po recenzích: 11. 1. 2022