Vliv biofeedbacku na aktivaci svalů pánevního dna

Souhrn

Cílem studie bylo zjistit, jak využití biofeedbacku v rámci transabdominálního ultrazvuku ovlivňuje aktivaci svalů pánevního dna. Studie se zúčastnilo 25 zdravých žen, z toho 17 nullipar a 8 rodiček, ve věku 26,7 ± 4,9 let. Měření bylo realizováno pomocí transabdominálního ultrazvuku Mindray M5 Ultrasound system ver. 1.0. Hodnocena byla distance liftu báze močového měchýře vypovídající o aktivaci svalů pánevního dna. Měření probíhalo v poloze vleže na zádech a ve stoji. K aktivaci svalů pánevního dna byly použity povely v rámci analytické metody, metody Akrální koaktivační terapie a hypopresivní techniky. Výsledné hodnoty sledovaných parametrů liftu báze močového měchýře neprokázaly při využití biofeedbacku statisticky významné rozdíly u jednotlivých metod. Ke statisticky významnému výsledku pro terapeutické využití biofeedbacku k nácviku aktivace svalů pánevního dna se nejvíce přiblížila analytická metoda vleže na zádech.

Klíčová slova:

biofeedback – svaly pánevního dna – transabdominální ultrazvuk – fyzioterapeutické metody

Úvod

Svaly pánevního dna, jejich klidový tonus a kvalita kontrakce jsou součástí mechanizmu, který udržuje kontinenci a brání sestupu pánevních orgánů ­[1–3]. Metodou první linie v terapii močové a fekální inkontinence či mírného prolapsu pánevních orgánů je nácvik svalových kontrakcí pánevního dna [4,5]. Pro zachování optimální funkce svalů pánevního dna je nutné dosáhnout dostatečné výšky (liftu) jejich aktivace. Bylo zjištěno, že ženy, které se naučí tyto svaly aktivovat, vykazují zlepšení symp­tomů spojených s dysfunkcemi svalů pánevního dna, mezi něž řadíme např. inkontinenci moči, pokles pánevních orgánů, pánevní bolesti či anorektální a sexuální dysfunkce [6–9]. Docílit správné a dostatečné aktivace těchto svalů však může být vzhledem k jejich anatomickému uložení obtížné. Až 35 % žen, které dosud nevykazují dysfunkci svalů pánevního dna, má potíže s aktivací těchto svalů [10]. Z toho důvodu se pro nácvik aktivace nabízí poskytnout biofeedback ve formě transabdominálního ultrazvuku, který však není v ČR doposud příliš dostupný. Přitom lze tuto formu biofeedbacku nabídnout i pacientkám, u nichž jiné formy biofeedbacku vzhledem ke své invazivní povaze nemohou být aplikovány. Samotné ženy preferují biofeedback ve formě transperineálního ultrazvuku, který je dokonce upřednostňován před palpací per vaginam a vaginálními sondami [11]. Ženy také kladně hodnotí možnost seznámit se s anatomií svalů pánevního dna na obrazovce ultrazvuku, a pochopit tak funkci těchto svalů.

Při vyšetření míry aktivace svalů pánevního dna pomocí transabdominálního ultrazvuku je hodnocena elevace báze močového měchýře [12]. Jelikož jsou svaly pánevního dna zodpovědné za podporu krčku močového měchýře a omezení kaudálního pohybu uretry, kontrakce m. levator ani podněcuje elevaci těchto svalů, posun krčku močového měchýře anteriorně a uzavření uretry. Tato elevace byla poprvé popsána Dr. Arnoldem Kegelem [13] a později potvrzena i pomocí ultrazvuku [14] a dynamické magnetické rezonance [15]. Hodnoty distance liftu naměřené pomocí ultrazvuku korelují s hodnotami svalové síly pánevního dna, a to při hodnocení svalové síly dle perineometru či vyšetření per vaginam [16]. Další autoři [17] dokonce uvádějí, že vyšetření pomocí transabdominálního ultrazvuku je pro posouzení schopnosti elevace svalů pánevního dna spolehlivější než vyšetření per vaginam. Transabdominální ultrazvukové vyšetření je validní a spolehlivou metodou pro hodnocení aktivity svalů pánevního dna [18,19]. Thompson et al. [20] potvrzují, že při správné aktivaci pánevního dna dochází k jejich elevaci, nikoli k jejich poklesu. Pacientky, u kterých je při pokusu o aktivaci patrný pokles těchto svalů, zřejmě využívají strategii zvýšení intraabdominálního tlaku. Dle Thompsona et al. [21] však dlouhodobý pokles svalů pánevního dna může představovat rizikový faktor pro vznik močové stresové inkontinence či prolapsu pánevních orgánů. V případě správně provedené a dostatečné aktivace pánevního dna dochází k elevaci pánevních orgánů a posléze ke zvětšení objemu svaloviny. Dále vlivem cvičení dochází ke zužování hiatus urogenitalis a posílení funkce strukturální podpory [22]. Aktivace svalů pánevního dna lze docílit buď přímou kontrakcí pomocí analytické metody, nebo nepřímou aktivací v rámci koaktivace a aktivace m. transversus abdominis [23–25].

Cíl

Cílem studie bylo zjistit, jaký vliv má bio­feedback s využitím transabdominálního ultrazvuku na distanci výšky (liftu) báze močového měchýře, a to při nácviku aktivace pomocí analytické metody, Akrální koaktivační terapie a hypopresivní techniky.

Metodika

Výzkumný soubor tvořilo 25 zdravých žen ve věkovém rozmezí 18–39 let. Základní charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tab. 1.

Z celkového počtu 25 žen se studie zúčastnilo 17 nullipar a 8 rodiček. Dle exkluzivních kritérií nebylo možné do studie zařadit ženy s vysokým krevním tlakem, akutními záněty močové a pohlavní soustavy, gynekologickými operacemi či závažným gynekologickým, urologickým a neurologickým onemocněním. Také nebyly zařazeny ženy, které měly předchozí zkušenost s aktivací svalů pánevního dna dle uvedených metod. Měření dat bylo realizováno na pracovišti Rehaspring centrum s. r. o. v Čelákovicích. Míra aktivace svalů pánevního dna byla měřena pomocí transabdominálního ultrazvuku (Mind­ray M5 Ultrasound system ver. 1.0, Mind­ray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzen, China) s použitím konvexní sondy o frekvenci 3,5 MHz. Ultrazvuková sonda byla přiložena do oblasti střední čáry, a to ve vzdálenosti 12,7 ± 1,2 cm od dolního okraje umbiliku. Sklon ultrazvukové sondy činil přibližně 45° (úhel sklonu sondy se vzhledem k anatomickým poměrům mohl mírně lišit).

Vizuální zpětná vazba byla poskytnuta prostřednictvím zobrazení báze močového měchýře na obrazovce ultrazvuku. Výchozí klidová poloha byla označena křížkem (obr. 1A). Při provedení správné kontrakce svalů pánevního dna bylo druhým křížkem označeno místo nejvyšší možné kontrakce svalů pánevního dna, tedy liftu báze močového měchýře. V případě správné aktivace svalů pánevního dna žena pozorovala lift báze močového měchýře (obr. 1B), v opačném případě, tedy při provedení nesprávné aktivace, došlo k poklesu báze, k tzv. depresi báze močového měchýře.

Vliv biofeedbacku byl hodnocen ve dvou polohách – vleže na zádech a ve stoji. V každé poloze se pak žena v rámci prvotního nácviku aktivace pokusila aktivovat svaly pánevního dna pomocí analytické metody, metody Akrální koaktivační terapie a hypopresivní techniky (schéma 1).

Nejprve se žena pokusila aktivovat pánevní dno pouze na základě slovního povelu, tedy bez biofeedbacku. Při dalším opakování dané série cviků probíhal nácvik již s pomocí biofeedbacku, kdy žena sledovala lift či pokles báze močového měchýře.

Použité metody

Metoda analytického cvičení

O možnostech léčby inkontinence pomocí analytické metody cvičení se poprvé zmínil Dr. Arnold Kegel v roce 1948. Cvičení se skládá ze souboru jednoduchých cviků vedoucích k posílení svaloviny pánevního dna [26]. Podstatou cvičení je vtahování svalů pánevního dna, ovšem bez cílené aktivace gluteálních a břišních svalů [15].

Akrální koaktivační terapie

Princip Akrální koaktivační terapie, jejíž autorkou je PhDr. Ingrid Palaščáková Špringrová, Ph.D., se opírá o funkční nastavení aker, jejichž zatížení vede k aktivaci diagonálních svalových řetězců. Současná izometrická kontrakce je rozšířena až do oblasti trupového svalstva, čímž následně dochází k napřímení páteře. Pohybové vzory vychází z poloh motorického vývoje a jejich variant [27]. Uplatnění metody Akrální koaktivační terapie je velmi široké [28–31]. V oblasti urogynekologie nachází své uplatnění u pacientů s projevy dysfunkce svalů pánevního dna. Tato metoda je také nedílnou součástí fyzioterapie v těhotenství a po porodu. Analytická aktivace svalů pánevního dna a následná aktivace těchto svalů v rámci Akrální koaktivační terapie je součástí Rehaspring konceptu.

Hypopresivní technika

Hypopresivní technika, hojně využívána ve Španělsku, byla vyvinuta v 80. letech 20. stol. Dr. Marcelem Caufriezem. Jedná se o posturálně dechové cvičení, které prostřednictvím snížení intraabdominálního tlaku vyvolává reflexní aktivaci svalů pánevního dna a hlubokého stabilizačního systému [32,33]. Princip této metody spočívá v zaujetí výchozí pozice, ve které ­pacient provede dechový úkon, který vede ke snížení intraabdominálního tlaku. V důsledku pravidelného cvičení dochází ke zvýšení svalové síly, zvýšení klidového tonu a ke zlepšení vytrvalostní schopnosti svalů pánevního dna [32], čímž dochází k signifikantnímu snížení symptomů močové stresové inkontinence [33,34].

Statistické zpracování dat

Získaná data byla statisticky zpracována v programu Statistica 12.0 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma, USA). K testování normality byl použit Shapiro-Wilkův test. Pro porovnání hodnot distance liftu bez využití biofeedbacku a s využitím biofeedbacku byl použit Wilcoxonův párový test. Statistická významnost byla posuzována standardně na hladině statistické významnosti 0,05.

Výsledky

A) Vliv biofeedbacku na míru aktivace svalů pánevního dna v poloze vleže na zádech

Nejprve bylo zjišťováno, jak biofeedback ovlivní míru aktivace svalů pánevního dna při nácviku aktivace v poloze vleže na zádech. Hodnocen byl tedy rozdíl míry aktivace bez využití biofeedbacku a při jeho využití v poloze vleže.

Grafické zpracování dat je vyjádřeno v grafu 1. Z grafu lze vysledovat, že největší rozdíl distance liftu (rozdíl hodnot mediánů) je patrný při aktivaci pánevního dna dle analytické metody.

Distribuce dat je pak pomocí histogramu vyobrazena v grafu 2.

Při statistickém porovnání míry aktivace svalů pánevního dna vleže na zádech bez využití a při využití biofeedbacku nebyly zjištěny žádné rozdíly (p > 0,05). Výsledné hodnoty Wilcoxonova párového testu jsou uvedeny v tab. 2. K hodnotám statisticky významného rozdílu se však nejvíce přiblížila aktivace na základě analytické metody (p = 0,076). Při nácviku aktivace prostřednictvím této metody došlo s pomocí biofeedbacku ke zvýšení distance liftu u 17 žen (u 68 %).

B) Vliv biofeedbacku na míru aktivace svalů pánevního dna v poloze ve stoji

Dále bylo hodnoceno, jak využití biofeedbacku ovlivní míru aktivace v poloze ve stoji. Jak vidíme v grafu 3, rozdíl distance liftu bez využití a při využití biofeedbacku se neliší. Efekt vizuální zpětné vazby je tedy při nácviku aktivace v poloze ve stoji poměrně zanedbatelný. Distribuce dat pomocí histogramu je vyjádřena v grafu 4.

Při statistickém porovnání míry aktivace svalů pánevního dna v poloze ve stoji bez využití a při využití biofeedbacku nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly (p  >  0,05). Výsledné hodnoty statistické významnosti jsou uvedeny v tab. 3.

Diskuze

V rámci dostupných literárních zdrojů nebyla nalezena žádná studie, která by hodnotila vliv biofeedbacku přímo na distanci liftu báze močového měchýře. Převážná část studií hodnotí již výsledný vliv biofeedbacku na zlepšení symp­tomů močové stresové inkontinence či vliv na uvědomění si správné kontrakce svalů pánevního dna. V současné době také není dostatek studií využívajících biofeedback ve formě transabdominálního ultrazvuku na aktivaci svalů pánevního dna. Mezi nejčastěji používané přístrojové formy biofeedbacku patří intravaginální elektromyografické sondy a intravaginální sondy snímající tlakové změny [11].

Jak již bylo zmíněno, dosažení dostatečné výšky liftu je důležitým faktorem, který zajišťuje optimální funkci svalů pánevního dna, a to jak z preventivního, tak terapeutického hlediska. Provedení správné aktivace svalů pánevního dna však není samozřejmostí a také se prokazatelně liší u žen trpících močovou stresovou inkontinencí či u žen s prolapsem pánevních orgánů. Pomocí trans­abdominálního ultrazvuku byly prokázány rozdíly v motorickém učení mezi kontinentními a inkontinentními ženami při nácviku aktivace svalů pánevního dna [10]. Thompson et al. [21] uvádějí, že při pokusu o aktivaci svalů pánevního dna reaguje 38 % inkontinentních žen elevací báze močového měchýře, 43 % poklesem a u 19 % žen nedochází k žádné změně.

Dle studie Frawley et al. [17], která hodnotila schopnost aktivace svalů pánevního dna u zdravých žen, dokázalo provést elevaci báze močového měchýře 18 z 20 žen, tedy 90 % žen. Z výsledků naší studie vyplývá, že provést lift báze močového měchýře vleže na zádech pomocí analytické metody je schopno 76 % žen. Z toho však 36 % z nich nedokáže tyto svaly aktivovat v dostatečné výšce liftu, v případě analytické metody tedy alespoň ve výšce liftu 0,5 cm a více. S biofeedbackem se však zlepšila schopnost aktivace svalů pánevního dna a aktivovat svaly pánevního dna v dostatečné výšce liftu dokázalo o 20 % žen více. Toto zlepšení míry aktivace svalů pánevního dna při využití biofeedbacku však nebylo signifikantní (p = 0,076).

Nesprávná aktivace svalů pánevního dna se u žen projevila poklesem báze močového měchýře. Důvody, které vedou k poklesu svalů pánevního dna, mohou být různé. Příkladem může být nedostatečná svalová síla svalů pánevního dna či nadměrná aktivace bránice a břišních svalů, která vede ke zvýšení intraabdominálního tlaku, což by mohlo bránit elevaci svalů pánevního dna. Jedním z možných důvodů nesprávné aktivace těchto svalů může být také nedostatečné pochopení instrukcí ze strany pacienta. Dietz et al. [35] ve své studii hodnotili, zda ženy, které nedokázaly provést správnou aktivaci, dokáží svaly pánevního dna aktivovat právě s pomocí biofeedbacku. Z výsledků studie vyplývá, že s pomocí biofeedbacku došlo ke zlepšení, tedy docílení liftu báze močového měchýře, u více než poloviny žen (57 % žen), které předtím nebyly schopné správné aktivace bez biofeedbacku docílit.

Významná část autorů hodnotila již výsledný vliv biofeedbacku na případné snížení projevů dysfunkcí svalů pánevního dna, nejčastěji symptomů močové stresové inkontinence. Z výsledků studie Galea et al. [36] je patrné, že přestože došlo k signifikantnímu snížení frekvencí úniku moči u skupiny žen, v jejíž terapii byl zařazen ultrazvukový biofeedback, žádné signifikantní rozdíly v porovnání s kontrolní skupinou nebyly zaznamenány. Další autoři Mørkved et al. [37] sice také nezjistili statisticky významné rozdíly mezi skupinou s biofeedbackem a bez biofeedbacku, avšak u obou skupin žen došlo po 6měsíčním cvičení ke statisticky významnému zvýšení svalové síly svalů pánevního dna. Autor další studie Basnet [6] zaznamenal signifikantní zvýšení svalové síly u skupiny žen, která absolvovala cvičení s pomocí biofeedbacku v poloze vleže na zádech.

Objektivnější zhodnocení efektu biofeedbacku poskytují výsledky systematické review Herderschee et al. [11], dle které nebylo prokázáno signifikantní snížení frekvencí úniku moči. Avšak v rámci výsledků dotazníkového šetření bylo statisticky významně patrné, že ženy, které cvičily s pomocí biofeedbacku, méně udávaly, že nedošlo ke zlepšení symptomů močové inkontinence. Je tedy možné, že výsledky v rámci dotazníkového šetření mohou být zkreslené, jelikož ženy, které cvičily pomocí biofeedbacku, byly ve větším kontaktu se zdravotnickým personálem. Tento faktor ale nemohl ovlivnit výsledky naší studie, jelikož hodnocené parametry byly pomocí ultrazvuku objektivizovány (výška liftu).

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že v naší studii vliv biofeedbacku na výšku liftu svalů pánevního dna nebyl prokázán, a to v žádné z uvedených poloh ani u vybraných metod. Výsledky však naznačují, že biofeedback by mohl být přínosný při nácviku aktivace svalů pánevního dna v poloze vleže na zádech v případě analytické metody. V tomto případě ženy dosahovaly největší výšky aktivace s pomocí biofeedbacku. Zároveň při tomto způsobu aktivace bylo také nejvíce žen schopno provést správnou aktivaci, aniž by docházelo k poklesu svalů pánevního dna. Nicméně při porovnání polohy vleže na zádech s polohou ve stoji se prokázalo, že výška liftu báze močového měchýře je vyšší v poloze ve stoji. Avšak toto zlepšení odpovídá jen nácviku aktivace pouze na základě slovního povelu, tedy bez biofeedbacku. Vzhledem k těmto poznatkům by mohlo být při prvních terapeutických intervencích přínosné svaly pánevního dna aktivovat dle analytické metody vleže na zádech nejprve s pomocí biofeedbacku a v poloze ve stoji nejprve na základě slovního povelu. Po správném provedení analytické kontrakce by pak mohlo být terapeuticky přínosné pokračovat aktivací pánevního dna pomocí metod syntetických. Pro nácvik aktivace svalů pánevního dna je tradičně zvolena zejména poloha vleže na zádech. Jelikož však k projevům dysfunkce svalů pánevního dna dochází zejména ve stoji, měla by být aktivace těchto svalů v této poloze zdůrazněna. Vzhledem k menšímu počtu probandů v této studii by bylo vhodné provést další studie, které by tyto předpoklady potvrdily.

Doručeno/Submitted: 12. 3. 2022

Přijato/Accepted: 14. 6. 2022

Korespondenční autor:

PhDr. Ingrid Palaščáková Špringrová, Ph.D.

REHASPRING centrum, s. r. o.

Akreditované pracoviště MZ ČR

Náměstí 5. května 2/12,

250 88 Praha-Čelákovice

e-mail: palascakova@rehaspring.cz