FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA V REHABILITACI PRO ÚČELY ZAMĚSTNANOSTI

Souhrn

Funkční diagnostika jako zjišťování profilu aktivit rehabilitanta je nedílnou součástí rehabilitace. Zaměřujeme se na diagnostiku pracovních aktivit s cílem návratu rehabilitanta do výdělečné činnosti. V běžné praxi se tato diagnostika provádí bez jednotné a validizované metodiky, většinou prostým úsudkem ošetřujícího lékaře. Ani závodní lékař, rozhodující o konkrétním pracovním zařazení, často nemá v ruce všechny potřebné podklady. Přitom nároky jednotlivých pracovních pozic, zvláště na osoby se zdravotním postižením, neustále rostou.

Práce probírá proces zařazování osob se zdravotním postižením do pracovního procesu z hlediska možností popsat schopnosti rehabilitanta a porovnat je s nároky uvažované práce. Kromě základního metodologického rozboru uvádí i techniky, používané k tomuto účelu u nás a ve vyspělých zemích světa.

Klíčová slova:
funkční diagnostika, zaměstnanost

ÚVOD DO PROBLEMATIKY

Funkční diagnostika je zjišťování profilu schopností (aktivit) člověka, v širším pojetí všech aktivit: pracovních, sebeobslužných, zábavních, společenských kontaktů a jiných.

V užším pojetí mluvíme o zjišťování pracovního potenciálu, tedy profilu schopností, potřebných k vykonávání práce za účelem obživy. V principu tedy nejde o zjišťování zdravotního stavu, ale o stanovení schopností člověka obecně (5).

K lepšímu pochopení této problematiky může posloužit letmé nahlédnutí do nově zaváděné Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví (Grada, v tisku), kterou vydala WHO (ICF, WHO Ženeva 2001). K dispozici je i její slovenský překlad (3).

ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health, česky MKF - Mezinárodní klasifikace funkční schopnosti, disability a zdraví je komplexně pojaté dílo, které umožňuje klasifikovat veškerou činnost a schopnosti jedince (nejen pracovní, ale obecně v životě) v několika úrovních:

1. Na úrovni zdraví a zdravotního postižení, přičemž pojem zdraví je postaven jako primární. Zde ICF rozlišuje klasifikaci poruch (impairment) podle struktur a podle funkcí lidského organismu. K této úrovni zdravotní jsou přiřazeny úrovně následující.
2. Komponenty aktivity a komponenty participace (tedy „účasti“), které nahrazují starší a již více známé komponenty disability a handicapu (5, s. 7-10). Poukazuje se jimi na fungování jedince jako celku vzhledem k jeho zdravotnímu stavu (aktivita) a na realizaci této aktivity v kontextu společnosti (participace). Tyto komponenty zasahují do oblastí pracovních a sociálních.
3. Poslední rovina je rovina prostředí (míněno fyzické prostředí i sociální vztahy), ve kterém se jedinec pohybuje. Klasifikace umožní postihnout, zda jednotlivé prvky prostředí představují pro jedince překážku pro jeho životní uplatnění nebo mu jej naopak usnadňují.

Klasifikace tedy (mimo dalších mnoha aspektů) představuje jednotný jazyk pro několik odborností a rezortů, které na jeho základe mohou komunikovat. Je postavena paralelně vedle obecně užívané klasifikace nemocí MKN 10.

Běžná diagnostika, kterou v rehabilitaci provádíme, je podle této klasifikace většinou diagnostikou poruch (impairmentu), například svalový test, měření rozsahů pohybu v kloubech a podobně.

V rovině aktivity se v běžné praxi zatím uplatňuje diagnostika sebeobsluhy (Barthel, FIM). Jiné testy na této rovině známe spíše z vědeckých prací (například testy, používané pro následky cévních mozkových příhod, jakými jsou Skandinávská nebo NIH škála pro CMP).

Ještě méně jsou používány diagnostické prostředky pro testování v rovině participace. Ve vědeckých pracích lze najít hodnocení testovaných souborů pacientů podle různých škál kvality života, třeba SF-36 a příbuzné škály, v běžné praxi se však nepoužívá žádná.

K čemu tedy potřebujeme funkční diagnostiku pracovního potenciálu, spadající podle výše řečeného do roviny aktivity, participace i vlivu prostředí?

Obecně může taková diagnostika pomoci všem uchazečům o zaměstnání na trhu práce, zvláště pak ovšem uchazečům se zdravotním postižením. Pacient po úrazu nebo nemoci je vybaven lékařskou zprávou s určením diagnózy. Ta je samozřejmě základním deskriptorem proběhlého poškození zdraví, ale neurčuje přesně konkrétní pracovní (a ostatní) schopnosti. Lékař, který se má vyjádřit ke schopnosti pacienta pracovat, má k dispozici jen tuto diagnózu a posuzuje vesměs jen rizika, která z ní vyplývají. Funkční schopnosti, jako je jemná motorika prstů, schopnost manipulace s břemeny, chůze, překonávání překážek a další, určuje většinou bez stanovené metodiky, veden jen vlastním úsudkem. Hodnocení jsou proto velmi různorodá, vesměs neúplná, nepřesná, často se uchylující ke schématům a klišé (zákazy zvedání nadlimitních břemen jako jeden z mnoha příkladů), jejichž užitečnost nikdo nevyhodnotil.

V řadě vyspělých zemí jsou za tímto účelem vypracovány standardy, které lékařům, případně jiným odpovědným pracovníkům, umožňují vyhodnotit pracovní schopnosti pacienta přesnějším a přehlednějším způsobem a vybrat mu pracovní zařazení, které odpovídá profilu jeho schopností.

Jinou příčinou vzestupu důležitosti funkčních testů jsou změny na trhu práce v poslední době. Trh práce se stává dynamičtějším, staré pracovní pozice i celá povolání mizí a nové se etablují. Po pracovní síle je žádána větší pohyblivost a dynamičnost. To vše znevýhodňuje začleněné i nezačleněné pracovníky se zdravotním postižením. Dalším novým jevem je tzv. „multiskilling” - řada pracovních pozic vyžaduje nyní větší množství elementárních dovedností než dříve. Popisy typových pozic v jednotlivých pracovních oborech jsou méně určité. Může za to mimo jiné řada technologických změn. Například v dříve vysloveně manuálních a silových profesích, jako jsou stavební práce, práce ve skladech apod., se dnes stále více používají sofistikované technologie. Jejich ovládání zaměstnavatel často po svých zaměstnancích požaduje. Této dynamice a změnám musí lidé s postižením čelit. Jedním z nástrojů pro ně může být právě precizní a dostupná funkční diagnostika.

Funkční hodnocení schopností uchazeče se zdravotním postižením o práci, které je hlavním tématem tohoto sdělení, by bylo samoúčelné, kdyby na ně nenavazovala účinná a dostupná pracovní (plynule navazující na léčebnou a sociální) rehabilitace. Funkční pracovní testy se také od počátku vyvíjely v rámci programů pracovní rehabilitace (hlavně v USA) a teprve později, pro nutnost zformovat přesně jejich metodiku a výstupy, byly pojaty jako samostatné nástroje.

Rehabilitace je základní činností ve prospěch člověka postiženého úrazem či nemocí a její těsná integrace s ostatními sociálními a pracovními prostředky je nezbytná.

V řadě evropských zemí je výsledek léčebné a pracovní rehabilitace hlavním kritériem při posuzování, zda klient má možnost se uplatnit na volném či chráněném trhu práce, a / nebo zda má nárok na přiznání sociálních dávek (důchodů). Podobně se integruje i financování sociálních služeb, zdravotnictví a pracovní rehabilitace.

PROCES REHABILITACE PŘI NÁVRATU DO PRÁCE

V souladu se shora řečeným je nutné nejprve popsat celý proces, kterým by měl procházet člověk po prodělané nemoci či úrazu

1. Zvládnutí akutního stavu prostředky medicíny, vč. včasné fáze léčebné rehabilitace.
2. Léčebná rehabilitace, vč.. předpracovní rehabilitace, jejímž cílem je dosažení maximálního možného zlepšení zdravotního stavu. To může být úplná úzdrava nebo dosažení určitého funkčního limitu, nad nějž již podle poznatků lékařské vědy nelze jít. V rámci léčebné rehabilitace má předpracovní rehabilitace za cíl udržet po celou dobu práceneschopnosti u pacienta perspektivu jeho návratu do pracovního procesu. K tomu používá nejrůznějších prostředků, mezi něž patří mj. ergoterapie, kontakt se zaměstnavatelem, ale i ergotesting, včetně pomoci pacientovi kvalifikovaně vyhodnotit své schopnosti použitelné pro práci.
3. Pracovní rehabilitace s cílem tyto zachovalé schopnosti reálně pro práci použit, a to:

• a) na původním místě u původního zaměstnavatele,
• b) na jiném nebo modifikovaném místě u původního zaměstnavatele,
• c) na jiném nebo modifikovaném místě u jiného zaměstnavatele,
• d) v jiné práci - tj. rekvalifikací.

Teprve jsou-li všechny tyto prostředky vyčerpány, by se mělo uvažovat o alokaci sociálních dávek. Že se to tak v naší praxi neděje, je jednou z příčin vysokého počtu přiznaných invalidních důchodů a s tím spojených nákladů (4).

V tomto procesu se účastní diagnostika pracovních schopností na několika místech:

• jednak už ve fázi léčby, neboť člověk, který nemá ztratit ze zřetele své budoucí pracovní zařazení, musí znát své možnosti,
• jednak ve fázi pracovní rehabilitace při hledání vhodného uplatnění na původní či jiné pozici,
• a též před rekvalifikací.

Při návratu člověka do pracovního procesu po úrazu či nemoci máme tedy ve hře dvě strany, stojící proti sobě. Je to jednak člověk, jehož pracovní schopnosti byly (negativně) ovlivněny prodělanou nemocí (úrazem). Druhým hráčem je práce, kterou bude vykonávat. Ta vyžaduje od pracovníka nekompromisně určité schopnosti.

Cílem celé aktivity je docílit, aby se tyto dvě strany domluvily, dospěly ke shodě, ve které pracovník se svými schopnostmi ovlivněnými prodělanou nemocí či úrazem zaujme pracovní pozici, která mu vyhovuje.

V dalším popíšeme obě strany i jejich konečnou korelaci, pro kterou jsme přejali anglický termín „jobmatch“ bez českého překladu. Přitom jsme si vědomi, že Integrovaný systém typových pozic (ISTP) – viz dále v tomto textu – pro tuto korelaci používá termínu „způsobilost“. Pro nejednoznačnost uvedeného českého termínu i pro jeho výskyt výhradně v nezdravotnických oborech jsme se nakonec rozhodli pro anglický termín.

STRANA PRVNÍ - PROFIL SCHOPNOSTÍ PRACOVNÍKA

Volné vyjádření lékaře ke schopnosti pracovat - nevýhody, limity

Stanovení schopnosti pracovat vychází většinou z vyjádření ošetřujícího lékaře, přičemž se spoléhá na lékařovy odborné znalosti a zkušenosti a je ponecháno zcela na něm, jak si s tímto vyjádřením poradí. Lékař většinou využije obecných znalostí, relevantních k dané diagnóze, posoudí rizika, která pro pacienta z dané diagnózy plynou, a odhadne eventuálně míru trvalých následků.

Pracuje-li například pro úřad práce, nebo jde-li o vyjádření specialisty pro praktického lékaře, jde o vyjádření k typové pozici nebo vyjádření zcela obecné. Lékař nemá k této činnosti ani tak hrubé vodítko, jako jsou oceňovací tabulky pojišťoven, nemá ani popisy typových pozic. Často tedy postupuje zcela bez metodiky a jakéhokoliv standardu. S lékařským vyjádřením potom pracuje zprostředkovatelská organizace (ÚP, agentury), která by měla lékařské vyjádření s typovými pozicemi korelovat, ale ani ta nemá metodiku.

Jiná situace je u závodních lékařů. Ti rozhodují v konečné instanci o umístění pracovníka na konkrétní pracovní místo. Závodní lékař by měl znát pracovní místa svého podniku. Potřebuje však rovněž specifické a objektivní informace, široce přesahující jen úzce medicínské hledisko. Tyto informace, které samozřejmě všechny sám obstarávat nemůže, může ale dostat prostřednictvím specializovaných služeb pracovní rehabilitace. Služby pracovní rehabilitace v tomto modelu vstupují do hry jako podklad pro práci specializovaných agentur, úřadu práce atd., stejně jako pro práci závodních lékařů, rozhodujících o vhodnosti zastávat konkrétní pracovní místo u konkrétního zaměstnavatele.

Použití speciálních diagnostických nástrojů k diagnostice pracovního potenciálu

Bilanční diagnostika je nový nástroj, zaváděný do praxe na úřadech práce. Jde především o nástroj psychologické diagnostiky, spojený současně s příslušnými pracovně rehabilitačními opatřeními.

Integrovaný systém typových pozic (ISTP), který je primárně systémem popisu pracovních pozic (viz též níže) obsahuje též diagnostický nástroj, umožňující zájemcům pracovní sebehodnocení.

Ergodiagnostika v Rehabilitačních centrech. Na rozdíl od stručného ergotestingu, používaného v předpracovaní rehabilitaci k hrubé orientaci v dalším směřování rehabilitanta na jeho další pracovní uplatnění, je ergodiagnostika nástroj pracovní rehabilitace, který rehabilitační centra v některých městech ČR používají k stanovení pracovních schopností přímo pro zařazení do pracovního procesu. Ergodiagnostiku objednává a hradí úřad práce, případně jiný subjekt, zajišťující zaměstnávání. Metodicky ergodiagnostika do současné doby není uspokojivě zajištěna. Vychází z příručky „Činnost rehabilitačních center“, vypracované kolektivem odborníků pod vedením KRL v Praze Albertově (MZd 1997), ta však již v mnohých ohledech zastarala. V současné době je snaha ergodiagnostiku metodicky přesněji definovat a pozvednout na úroveň, běžnou ve vyspělých zemích světa.

STRANA DRUHÁ - POPIS PRÁCE

V ČR je vyvíjen systém popisu pracovních pozic ISTP (Integrovaný systém typových pozic) a využíván při práci s uchazečem o zaměstnání hlavně na úřadech práce, ale i v  některých rehabilitačních centrech. Jeho koncepce je moderní, srovnatelná s koncepcí níže uvedeného O*NET. Tento rozsáhlý systém, který je stále dopracováván, poskytuje popis všech pracovních pozic, dostupných v ČR podle jednotného protokolu.

V USA je pro účely vyžadující detailní popis pracovních pozic široce rozšířeno použití katalogu pracovních pozic DOT (Dictionary of Occupational Titles). Ten byl vyvinut v 30. letech minulého století a zastaral; odkazy na něj však jsou stále součástí mnoha systémů pro testování pracovního potenciálu, zmíněných dále v tomto textu.

Vývoj nového U. S. systému, známého nyní jako Occupational Information Network (O*NET) vychází z těchto principů:

• potřeba vícečetných přístupů k deskripci pracovního místa, který umožní sledovat svět práce „mnoha okny”, a to jedním jazykem. Tím se myslí například dovednosti, schopnosti, vzdělání, preference, stereotypy, zvyky v podnicích atd.,
• potřeba hierarchického, taxonomického přístupu.

Jeho základem je šest domén (oblastí), dále hierarchicky tříděných do řady úrovní, vypracovaných s šíří záběru daleko přesahující všechny ostatní podobné katalogy a systémy.

SPOJENÍ OBOU STRAN - JOBMATCH

K procesu porovnání pracovníka a uvažovaného pracovního místa je možné přistoupit ze dvou principiálně odlišných pohledů:

• podle zájmů a preferencí - kde porovnáváme pracovníkovy zájmy, požadavky na finanční ohodnocení, sebeuspokojení, kariérní postup atd. s tím, co mu uvažovaná práce v tomto ohledu může nabídnout; jde v podstatě o postup, který každý automaticky při hledání práce používá;
• podle schopností a požadavků - kdy porovnáváme pracovníkovy schopnosti, které na trhu práce nabízí (vzdělání, dovednosti), s tím, jaké požadavky uvažovaná práce má. Může jít o fyzické předpoklady (síla, zručnost, výdrž v pracovních polohách), psychické schopnosti (paměť, řešení problémů), organizační schopnosti apod. Tato druhá forma porovnání je často zanedbávána a může být zdrojem neúspěšných pracovních zařazení (1).

Jobmatch muže být proveden na různých úrovních: jako základní dvě lze rozlišit porovnání pracovníka k určenému pracovnímu místu (práci) a porovnání pracovníka k danému povolání.

Přesný jobmatch je možný pouze u omezeného počtu pracovních míst, která jsou detailně popsána. Na trhu práce je ale velké množství pracovních zařazení s nepřesně definovanou náplní práce, hlavně u malých firem, kde takříkajíc „každý dělá všechno“ (multitasking). Vždy je však možný aspoň částečný jobmatch, který pokryje problematické oblasti profilu pracovních schopností a nároků. Částečný jobmatch může buď stanovit nepřekročitelné diskrepance mezi schopnostmi a nároky, a tudíž vést k závěru, že uvažovaná práce pro daného rehabilitanta není možná. Může též vést k definici oblasti pracovních úkonů, kde jsou možné úpravy pracoviště, pracovní doby, dělby práce mezi zaměstnanci atd.

K určení profilu pracovních schopností rehabilitanta je možné použít v principu dvou postupu:

• Vyšetření pracovního profilu v laboratorních podmínkách (rehabilitačního zařízení zdravotního nebo zařízení pro pracovní rehabilitaci), pak mluvíme o „Functional capacity evaluation“ - dále v textu FCE (obecně uznávaný ekvivalent tohoto termínu v češtině neexistuje). FCE vyšetřuje fyzické elementy pracovních činností (zvedání, výdrže v polohách, chůzi, atd) a kombinuje se s vyšetřením psychologickým (kognitivní, psychosociální faktory). Následně je nutné porovnání s popisem uvažované práce a je nutná vzájemná kompatibilita takových popisů.
• Vyšetření pracovního profilu přímo na pracovišti, kombinující vyšetření schopností pracovníka s popisem jeho práce. V našich podmínkách je dostupná pouze diagnostika nároku pracovního úkonu a prostředí na lidský organismus (provádějí Zdravotní ústavy) a rozbor z hlediska ergonomického. Vyšetření pracovníka školeným ergoterapeutem na pracovišti je věcí zcela neznámou, snad s výjimkou agentur podporovaného zaměstnávání. V cizině (USA, Austrálie, Nizozemsko) je běžné a označuje se někdy jako Work Place Assessment (WPA).

Částečný jobmatch z naší praxe, použita metodika Isernhagen WS FCE (tab. 1).

Práce vznikla za podpory projektu MPSV HS 118/04 „Vypracování metody pro zjišťování míry pracovního potenciálu osob se zdravotním postižením vzniklým v důsledku pracovního úrazu anebo nemoci z povolání“ a  projektu iniciativy společnosti Equal „Rehabilitace – aktivace – práce“.

MUDr. Alexander Vávra

Rehabilitační centrum

Krajské nemocnice Pardubice

Kyjevská 44

530 02 Pardubice

e-mail: vavra@nem.pce.cz