Variace průběhu a. carotis interna a jejich význam v chirurgii hltanu

Souhrn

A. carotis interna je jedna z velkých cév krku, která se standardně odděluje z a. carotis communis v úrovni 3.–4. krčního obratle a dále pokračuje kolmo na spodinu lební v nervově cévním svazku krčním. Při provádění rutinních výkonů v oblasti hltanu, jako je tonzilektomie nebo adenoidektomie, je tato céva většinou bezpečně vzdálena od operačního pole a riziko jejího poranění je malé. Je však popsáno několik anatomických variací, při kterých je tato céva medializovaná k stěně hltanu, což výrazně zvyšuje riziko jejího poranění a vznik život ohrožujícího krvácení.

Klíčová slova:

krvácení – adenoidektomie – tonzilektomie – arteria carotis interna – cévní anomálie

Úvod

Tonzilektomie a adenoidektomie jsou jedny z nejčastěji prováděných chirurgických výkonů v otorinolaryngologii. Ačkoliv jde většinou o nekomplikované operační výkony, potenciální rizika bývají podceňována a bagatelizována, nejen ze strany veřejnosti, ale i ze strany zdravotníků. Realitou je, že tyto operace bývají první výkony, se kterými začínají mladí lékaři – nezkušení operatéři. Navíc pacienti nejčastěji indikovaní k těmto výkonům jsou děti.

Cílem článku je podat přehled o vzácných, ale potenciálně velmi nebezpečných anatomických variacích a. carotis interna v oblasti krku, které mohou být příčinou život ohrožujícího krvácení při rutinních výkonech v oblasti hltanu, a tak významně ohrozit pacienta.

Anatomie

A. carotis interna se podle Bouthillier et al. dělí na 7 segmentů které se označují C1–C7 (obr. 1) [1]. Segment, který probíhá na krku, označujeme jako pars cervicalis (C1) a jeho variace jsou pro otorinolaryngologii nejvýznamnější. Dalšími segmenty jsou pars petrosa (C2), pars lacera (C3), pars cavernosa (C4), pars clinoidea (C5), pars ophtalmica (C6) a pars comunicans (C7). Segment C1 začíná po oddělení a. carotis interna z a. carotis communis v úrovni 3.–4. krčního obratle. Po oddělení se mírně rozšiřuje do sinus caroticus a obsahuje baroreceptory, které monitorují krevní tlak. Poté probíhá dorzolaterálně podél stěny hltanu za a. carotis externa a m. sternocleidomastoideus v nervově-cévním svazku krčním spolu s n. vagus, radix superior ansae cervicalis profundae a v. jugularis interna kolmo na lební bázi [2–5]. Následně prochází pod gl. parotis, kříží se s n. hypoglossus a n. glossopharyngeus. Laterálně od ní se nachází m. digastricus a m. stylohyoideus. Na krku nevydává žádné větve a do lebky vstupuje skrze canalis caroticus, čímž segment C1 končí [2, 4, 5]. Po vstupu do canalis caroticus začíná segment C2. Zde probíhá a. carotis interna skrze spánkovou kost, kde vydává aa. carotycotympanicae a a. canalis pterygoidei. Segment C2 končí po přechodu skrze foramen lacerum. Po výstupu s foramen lacerum začíná úsek C3, který je ukončen křížením s lig. petrolinguale a pokračuje dále jako segment C4. Tento segment je obklopen kavernózním splavem a vytváří zde tzv. karotický sifon. Céva v tomto úseku vydává větve vyživující tentorium cerebelli a meningy. Také vydává a. hypophysialis inferior, která probíhá kolem neurohypofýzy a anastomózuje s a. hypophysialis superior. Tento segment končí po průchodu skrze proximální prstenec dury. Následující segment C5 nevydává žádné známé větve. Céva prochází skrze distální prstenec dury a pokračuje jako segment C6 intradurálně v subarachnoidálním prostoru. Zde céva vydává a. ophtalmica a a. hypophysialis superior. Tento segment končí místem odstupu a. communicans posterior, céva pokračuje jako segment C7 až ke svému terminálnímu větvení na a. cerebri anterior a a. cerebri media.

Vzdálenost a. carotis interna od stěny orofaryngu je v literatuře standardně uváděna jako 2,5 cm [2, 6–9]. Podle výsledků, které publikovali Deutsch et. al., je tato vzdálenost výrazně závislá na věku a hmotnosti – u kojence je průměrně 14 mm, u 10letého dítěte je céva vzdálená přibližně 2 cm [10]. Vzdálenosti 2,5 cm, která je běžně uváděná v literatuře, dosahuje až ve 12.–15. roku života [10].

Etiologie a klasifikace variací

A. carotis interna může mít variabilní průběh. Variace jsou poměrně časté – vyskytují se až u 60 % dospělých, často bilaterálně [5, 9, 11, 12]. Chirurgicky významné variace pozorujeme u 1–5 % populace, mohou se vyskytnout ve kterékoliv úrovni hltanu – v úrovni nazofaryngu, orofaryngu nebo hypofaryngu [7, 9, 13, 14].

Etiologie anomálií je předmětem diskuzí. V současnosti se pracuje s dvěma teoriemi. První teorie říká, že tyto variace jsou vrozené, protože byly nalezeny i při pitvě fétů [3, 4, 7, 9, 15, 16]. Druhá teorie tvrdí, že anomálie jsou získané a vznikají následkem degenerativních změn cévní stěny [3, 4, 7, 9, 16]. Nasvědčuje tomu větší incidence těchto vad po 50. roce života a větší množství degenerativních změn cévní stěny v cévách s variabilním průběhem [4, 17]. Význam mají i další rizikové faktory, jako ateroskleróza, hypertenze, hypercholesterolemie, diabetes mellitus nebo kouření [16].

Cévní anomálie arteria carotis interna jsou klasifikovány podle Weibela a Fieldse na 3 typy (obr. 2) [17].

Typ 1 – tzv. tortuosity (spirálovitý průběh cévy) – u této anomálie je céva v tvaru C nebo S a úhel ohybu je větší než 90°. Jde o nejčastější variaci, oboustranně se vyskytuje u 21 % pacientů, jednostranně u 10 % (obr. 3) [17].

Typ 2 – tzv. kinking (zakřivený průběh cévy). O této variaci mluvíme v případě, pokud je v průběhu cévy ohyb, jehož úhel je menší než 90° (obr. 4). Anomálie se vyskytuje oboustranně u přibližně 1 % populace, jednostranně u 4 % populace [17]. Tato variace se jeví z hlediska poranění a vzniku krvácení jako nejvíce riziková.

Typ 3 – tzv. coiling – při této variaci tvoří céva kličku (obr. 5). Incidence této odchylky je oboustranně 4 %, jednostranně přibližně 3,5 % [17].

Jednotlivé variace se můžou i kombinovat (obr. 6).

Nevýhodou klasifikace je, že variace jsou děleny pouze na základě anatomických odchylek (tvaru), ale nijak nejsou zohledněna rizika peroperačního poranění cévy. Proto byla v roce 2008 upravena Pfei­ferem, který klasifikaci Weibela a Fieldse upravil podle rizika poranění a. carotis interna při operaci [18]. Tato klasifikace byla později revidována v roce 2015 (tab. 1) [9]. Pro Pfeifera nebyl důležitý tvar cévy, ale její vzdálenost od stěny jednotlivých úseků hltanu. Takto rozdělil riziko poranění do 4 stupňů, kdy je nejméně rizikový první stupeň se vzdáleností a. carotis interna od stěny nazofaryngu nebo orofaryngu větší než 1 cm. Nejvíce rizikový je naopak stupeň 4, kdy je céva v těsném kontaktu se stěnou nazo- nebo orofaryngu, nebo je vzdálenost menší než 2 mm. Výhodou této klasifikace tedy je, že zohledňuje nejen vzdálenost od stěny hltanu, ale i úsek, ve kterém se medializace vyskytuje.

Dia­gnostika

Dia­gnostika anomálií vnitřní krkavice je problematická a nesnadná, nezřídka jsou variace identifikovány až peroperačně [12, 19]. Jsou většinou bezpříznakové, a to až u 80 % pacientů [20, 21]. Někdy se projevují nespecificky jako pocit cizího tělesa v krku nebo mohou způsobovat dysfagické potíže [5, 9, 21, 22]. Můžou se projevovat i cerebrovaskulárními obtížemi, jako je tranzientní ischemická ataka [15, 23]. Zobrazovací metody by tyto vady snadno odhalily, avšak při tonzilektomii a adenoidektomii nejsou standardně prováděny. Kritickou úlohu proto zastupuje pečlivé fyzikální vyšetření pacienta.

Prvním z rizikových signálů jsou pulzace tonzil či vegetací nebo pulzující vyklenutí stěny hltanu (obr. 9, 10). Pulzace nemusí být i přes přítomnost anomální cévy vždy patrné, avšak je možné je nahmatat. Proto někteří autoři (např. Pellant, 1995) doporučují před provedením operačního výkonu provádět palpaci adenoidních vegetací nebo tonzil [5, 6, 9, 12, 15, 22, 24].

V případě, že je pulzace nalezena, musíme postupovat obzvláště opatrně a cévní anomálii vzít do úvahy. Je možno provést peroperační transorální sonografické vyšetření, pokud dané pracoviště disponuje adekvátním vybavením [8, 18]. V případě pochybností není chybou operační výkon kontraindikovat.

Prevence poranění

Cévní anomálie jsou ve své rizikové formě poměrně vzácné. Je nicméně realitou, že v literatuře jsou pravidelně publikovány kazuistiky, ve kterých je popisován vznik krvácení při poranění a. carotis interna, nezřídka s letálním průběhem [3, 8, 16, 22, 25, 26]. Abychom komplikacím zabránili, je nutno pečlivě sledovat zmíněné rizikové signály, jako jsou pulzace, a provádět palpaci tonzil a adenoidních vegetací. Palpaci tonzil a adenoidních vegetací je nejjednodušší provést po uvedení pacienta do celkové anestezie těsně před zahájením operace.

Dalším klíčovým krokem je dodržovat správnou techniku operačního výkonu. Při adenoidektomii postupujeme při kyretáži opatrně a snažíme se neporanit submukózu nosohltanu. Adenoidní vegetace se zařazují mezi tzv. MALT (mucosa asociated lymphoid tissue), to znamená, že zasahují pouze do mukózy nosohltanu, do submukózy již ne. V submukóze však probíhají četné cévy a může být zde uložena i případná variace a. carotis interna. Čím více poraníme submukózu nosohltanu, tím je riziko poranění medializované cévy a následného krvácení větší. Je důležité postupovat opatrně, hlavně v obtížněji přehledných oblastech pod tubárními tory.

Při tonzilektomii je klíčová správná technika preparace. Správná preparace tonzily je přísně v tonzilárním lůžku. Snažíme se vyvarovat preparaci směrem laterálně a zásahu do kořene jazyka, platí to především pro dolní pól patrové mandle.

Pulzující masa v hltanu může být chybně považována za jiné onemocnění hltanu, např. za peritonzilární absces nebo tumor [2, 7, 27]. Je nutné si tuto možnost záměny uvědomovat a myslet na to, že případná punkce, incize nebo odebrání probatorní excize z takové léze může mít fatální následky.

Poranění a. carotis interna

Poranění a. carotis interna vede k život ohrožujícímu krvácení, jde o urgentní stav [10, 23, 24]. Kontrola a ošetření tohoto poranění nejsou jednoduché [25]. Prvním krokem má být zástava krvácení. Je možno jí dosáhnout několika způsoby. Jako nejrychlejší možnost se jeví komprese – digitálně, nebo s pomocí nástrojů, jako je peán s tampónem. Zástavu krvácení je také možno provést tamponádou faryngu, nebo aplikací hemostatických přípravků (Surgiflo).

V případě, že není možno dosáhnout kontroly krvácení jedním z těchto postupů, je možné provést podvaz a. carotis interna z vnějšího přístupu. Je však nutné myslet na rizikovost a následky tohoto výkonu. Moore et al. udávají mortalitu výkonu 11,4 %, a vznik neurologických následků u 31,4 % pacientů [28]. Následky závisí na stavu kolaterálního oběhu mozku. V případě, že je kolaterální oběh dostatečný, pacienti nemusí mít po výkonu žádné obtíže. Pokud kolaterální oběh mozku dostatečný není, můžou u pacientů vzniknout různé neurologické symptomy, jako jsou bolesti hlavy, parézy, poruchy vědomí až smrt.

Dalším krokem by mělo být definitivní ošetření cévy a zástava krvácení. Jako nejvhodnější se jeví endovaskulární ošetření. Intervenční radiolog je schopný do poraněné cévy zavést stentgraft (potažený stent), a tím krvácení zastavit. Také je možno provést terapeutický uzávěr cévy při dobrém kolaterálním oběhu.

Závěr

Závažné anomálie a. carotis interna jsou vzácné, ale nebezpečné. Otorinolaryngolog by měl mít znalosti o existenci cévních variací vnitřní krkavice a měl by je být schopen včas rozeznat. Pečlivá inspekce operované oblasti a palpace adenoidních vegetací nebo tonzil jsou vyšetření, která mohou pomoci anomálii cév odhalit, a předejít tak jejich poranění.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

ORCID autorů

P. Kántor ORCID 0000-0003-0057-754X,

V. Procházka ORCID 0000-0002-2410-2314,

P. Komínek ORCID 0000-0001-6238-0756.

Přijato k recenzi: 21. 9. 2020

Přijato k publikaci: 24. 11. 2020

MUDr. Peter Kántor

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Ostrava

17. listopadu 1790/5

708 52 Ostrava

peter.kantor@fno.cz