Řešení infekcí močových cest souvisejících s katetrizací (založené na důkazech)

Souhrn

Infekce močových cest vznikající v důsledku katetrizace (CAUTI) představují jednu z hlavních příčin infekčních onemocnění, k nimž dochází během hospitalizace pacienta. Vedle významného dopadu na morbiditu i mortalitu pacienta má tento typ infekce rovněž nezanedbatelné ekonomické důsledky. Vhodná péče o pacienty se zavedeným katetrem má tedy zcela zásadní význam. V tomto přehledovém článku předkládáme nejnovější informace (založené na důkazech) o léčbě CAUTI. Speciální pozornost je věnována různým možnostem prevence a léčby, jako jsou např. programy pro kontrolu infekce a upomínací systémy, povrchové úpravy různých materiálů, profylaxe antibio­­tiky a vhodná léčba symptomatických infekcí souvisejících s katetrizací. Optimální technologie pro prevenci CAUTI nebyla dosud vyvinuta a ačkoli nejrůznější přístupy vykazují slibné výsledky, zatím nejúčinnější formou zůstává prevence zbytečného zavádění katetru a jeho co možná nejrychlejší odstranění. Při manipulaci s katetry je nezbytné dodržovat doporučení stanovená na základě důkazů a postupovat v souladu s patřičnými guidelines.

Klíčová slova:
katetr, bakteriurie, infekce, CAUTI, prevence

Úvod

Infekce močových cest (urinary tract infections –  UTI) patří celosvětově mezi nejčastěji se vyskytující variantu bakteriálních infekcí a představují přibližně 40 % všech infekcí, k nimž dochází během hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení [1]. Vedle významného dopadu na morbiditu i mortalitu pacienta má tento typ infekce rovněž nezanedbatelné ekonomické důsledky. Infekce močových cest se považuje za jednu z nejvýznamnějších forem infekcí, které vznikají v souvislosti se zdravotní péčí [1]. Jeden z hlavních rizikových faktorů představuje zavedení močového katetru, který je příčinou vzniku tohoto typu infekce až v 80 % případů [2]. Vhodná prevence a následně léčba infekcí močových cest vznikajících v důsledku katetrizace (catheter‑associated urinary tract infection –  CAUTI) je tedy zásadním úkolem nejen pro urology, ale všechen zdravotnický personál.

Tento přehledový článek si klade za cíl prezentovat nejnovější poznatky v této problematice a poskytnout doporučení založená na důkazech pro prevenci a následnou léčbu bakteriurie a infekcí močových cest souvisejících s katetrizací. Doporučení jsou klasifikována na základě stupnice Oxfordského centra pro medicínu založené na důkazech (modifikace klasifikace amerického institutu Department of Health and Human Services), která znázorňuje úroveň důkazu pomocí římských číslic a stupně doporučení formou velkých písmen [3]. Informace obsažené v tomto článku byly částečně otištěny i v jiných publikacích [4].

Definice

Podle Národní sítě pro bezpečnost ve zdravotnictví (National Healthcare Safety Network –  NHSN), což je monitorovací systém Centra pro kontrolu a prevenci chorob (Centers for disease control –  CDC), je CAUTI definována jako UTI u pacienta, který má katetr zaveden po dobu více než dvou dnů od dia­gnostikování onemocnění (den, kdy byl zaveden katetr, se počítá jako první den). Pakliže byl močový katetr zaveden déle než dva kalendářní dny a následně byl odstraněn, musí být kritéria pro UTI splněna v den vyjmutí katetru nebo další den [5].

V roce 2009 byla z definice CAUTI Národní sítě pro bezpečnost ve zdravotnictví vyňata asymptomatická bakteri­urie, což mohlo způsobit potenciální pokles incidence zaznamenaných případů CAUTI a s nimi souvisejících výsledků uváděných v databázích zdravotnických zařízení. Tento aspekt by měl být zohledněn při longitudinálním monitorování i při srovnávání míry výskytu CAUTI v systémech zdravotnických zařízení v posledních letech [6].

V roce 2010 uveřejnila Evropská urologická asociace (European Association of Urology – EAU) novou klasifikaci infekce močových cest, která je založena na klinické manifestaci UTI, kategorizaci rizikových faktorů (ORENUC) a dostupnosti vhodné antimikrobiální léčby [7]. V tomto novém klasifikačním systému je asymptomatická bakteriurie považována za rizikový faktor a nikoli za samostatný typ UTI. Podobně i dlouhodobě zavedený katetr spadá do speciální kategorie rizikových faktorů (močový katetr a neřešitelné urologické rizikové faktory s rizikem horšího výsledku).

Prevence bakteriurie a CAUTI souvisejících s katetrizací

V uplynulých desetiletích byla testována řada opatření pro prevenci nebo alespoň oddálení vzniku bakteriurie/ CAUTI souvisejících s katetrizací. Existují omezené důkazy, že riziko bakteriurie zůstává stejně vysoké i v případě, že je užita sterilní katetrizační technika nebo antiseptický gel (IIa) [8,9]. Obvykle se postupuje podle následujících obecně platných doporučení (III) [10]:

• užívat uzavřený drenážní systém (B),
• co možná nejvíce zkrátit dobu zavedení katetru (A),
• zavádět katetr za antiseptických podmínek (B),
• drenážní vak udržovat pod úrovní močového měchýře a spojovací hadičkou (B).

V rámci prevence vzniku CAUTI se užívá řada specifických opatření, ně­kte­rá jsou stále ve fázi výzkumu. V další části dokumentu uvádíme ně­kte­ré nejdůležitější mechanizmy. 

Programy pro kontrolu infekce

Míru výskytu CAUTI a s nimi souvisejících komplikací lze účinně redukovat pomocí programů pro kontrolu infekce v jednotlivých zdravotnických zařízeních a doporučení pro manipulaci s katetry a péči o ně (poučení personálu o zavádění katetru, péči o něj a jeho odstranění, dodržování přísnější hygieny rukou atd.) [11– 13]. Zavádění podobných systému do praxe však může být náročné a vyžaduje spolupráci a nasazení všech odpovědných osob na všech úrovních.

Systémy upomínající personál o vyjmutí katetru, když jeho zavedení není dále indikováno

Časné odstranění katetru je důležitým opatřením pro redukci výskytu infekcí souvisejících s katetry [14]. Guidelines publikované hlavními mezinárodními společnostmi doporučují užívání elektronických upomínek a dalších systémů, které zdravotní sestry upozorní na potřebu odstranění katetru, jehož zavedení již není nezbytné, případně zkrácení délky katetrizace (B) [10,15]. Zdravotnická zařízení, která podobné monitorovací systémy využívají, shodně uvádějí kratší interval katetrizace a pokles incidence CAUTI [12,16,17].

Povrchové úpravy a materiály pro výrobu katetrů

Vzhledem k tomu, že vznik bio­­filmu a s ním souvisejících infekcí představuje závažný problém u všech implantátů a zařízení zhotovených z bio­­materiálů, se výrobci snaží upravovat povrch bio­­materiálů s cílem oddálit tvorbu bio­­filmu. S tímto účelem byly vyvinuty nejrůznější mechanizmy [18– 22]:

• materiály umožňující kontrolované uvolňování antimikrobiálních látek (minocyklin, rifampicin, nitrofurantoin),
• potažení povrchu zařízení materiálem s antiseptickými vlastnostmi (slitiny stříbra),
• povrchové úpravy podporující hydrofobicitu materiálu nebo vytváření funkčních skupin s přirozenou antimikrobiální aktivitou,
• užívání antiadhezivních povrchů jako např. heparin a fosforylcholin.

Většina výše uvedených opatření umožňuje redukovat vznik bakteriurie v případě krátkodobé katetrizace (méně než jeden týden), nebyl však zaznamenán žádný dlouhodobý efekt [23]. Rutinní užívání těchto metod tedy nelze doporučit (B) [10].

Pro účely čisté intermitentní katetrizace (ČIK) se v urologii běžně užívají katetry s hydrofilním povrchem. Přestože ně­kte­ré studie podporují užívání katetrů s hydrofilním povrchem [24,25], výsledky jiných publikací neukazují ve srovnání s běžnými katetry významný rozdíl ve výskytu symp­tomatických UTI [26]. V nedávné době publikované metaanalýze autoři zaznamenali méně častý výskyt UTI při užívání katetrů s hydrofilním povrchem při ČIK u pacientů s poraněním míchy [27].

Profylaxe antibio­­tiky

Přehled publikací z databáze Cochrane z roku 2005 poskytuje pouze slabé důkazy, že by profylaxe antibio­­tiky vedla u pacientů, kteří měli po operaci břicha močový katetr zaveden po dobu 24 hod, ke snížení výskytu symptomatických UTI ve srovnání s aplikací antibio­­tik v případě klinické indikace. Omezené důkazy nasvědčují tomu, že profylaktická aplikace antibio­­tik redukuje vznik bakteriurie u pacientů, kteří nepodstoupili operační léčbu (Ia) [9]. Podle guidelines EAU a Centra pro kontrolu a prevenci chorob tedy rutinní profylaxi antibio­­tiky při krátkodobé katetrizaci nelze nedoporučit (A). V nedávné době provedená metaanalýza ukazuje, že u pacientů s krátce zavedeným katetrem (maximálně dva týdny) souvisela profylaxe s menším výskytem bakteriurie [28]. Z klinického hlediska však největší problém představuje míra výskytu symptomatických CAUTI. Pro změnu stávajících doporučení by tedy byly nezbytné zásadní důkazy prokazující efekt profylaxe.

S ohledem na profylaxi antibio­­tiky při dlouhodobější katetrizaci nelze vzhledem k nedostatku dostupných údajů stanovit žádná doporučení (Ia) (D) [29]. Výměna antibio­­tik v cyklech po jednom týdnu může potenciálně redukovat riziko vzniku rezistence, před stanovením závazných doporučení je však nezbytný další výzkum.

U pacientů, kteří provádějí ČIK, se v současné době rutinní profylaxe antibio­­tiky nedoporučuje [10]. Nejnovější přehledový článek z databáze Cochrane uvádí nekonzistentní údaje s ohledem na efekt profylaxe antibio­­tiky u pacientů se symp­tomatickými UTI [30].

Další preventivní opatření

Autoři Cochrane přehledu dospěli k závěru, že užívání produktů obsahujících výtažek z brusinek nevede u pacientů s neurogenním močovým měchýřem (kteří vyžadují ČIK nebo zavedení katetru) k redukci výskytu CAUTI [31], tyto produkty tedy nelze v současné době doporučit (A).

Irigace katetru pomocí antiseptických látek nebo antibio­­tik nepřináší v rámci prevence bakteriurie u pacientů se zavedeným katetrem žádný účinek [32], tuto metodu tedy nelze doporučit (B).

Léčba asymptomatické bakteriurie související se zavedeným katetrem (CAB)

Obecně se léčba CAB nedoporučuje, protože bakteriurii se zlikvidovat nepodaří a antimikrobiální léčba naopak může přispívat k selekci rezistentních organizmů a nežádoucím reakcím. Nemáme k dispozici žádné důkazy, že by antimikrobiální léčba CAB vedla u pacientů s katetrem k redukci morbidity nebo mortality souvisejících s UTI [33], systematická antimikrobiální léčba CAB se tedy doporučuje jen v následujících případech [34– 36]:

• u pacientů, kteří podstupují operační léčbu urologického onemocnění nebo implantaci protézy (A),
• u pacientů s vysokým rizikem závažných infekčních komplikací (C),
• u gravidních pacientek (B),
• v případě infekcí vyvolaných kmeny bakterií, které mají na svědomí vysokou incidenci bakteriemie, např. Serratia marcescens (B).

Pakliže je katetr dostatečně drenován, rutinní rozbor moči se u asymptomatických pacientů s katetrem rovněž nedoporučuje (B), protože ve většině případů není nutná žádná léčba.

Léčba symptomatických CAUTI

Podle nejnovějších důkazů je systémová léčba antibio­­tiky indikována pouze u pacientů se symptomatickými CAUTI [30]. Nejčastějším klinickým projevem symp­tomatické UTI u pacientů s katetrem je horečka. Vzhledem k tomu, že pacienti s dlouhodobě zavedeným katetrem mají vždy pozitivní kultivaci moči, je definitivní dia­gnostikování zdroje infekce u febrilních pacientů bez lokalizace močopohlavních symptomů problematické. V případě absence faktorů umožňujících lokalizovat příčinu, jako např. obstrukce, hematurie nebo citlivost v oblasti kostovertebrálního úhlu, je třeba zvážit alternativní dia­gnózy.

Vzhledem k možnosti tvorby bio­­filmu na povrchu katetru může být vhodné před zahájením léčby katetr vyměnit (pokud je zaveden déle než sedm dnů) (B) [37].

Obvykle je empirická léčba zahájena aplikací širokospektrálních antibio­­tik. Později může být nezbytné volbu antibio­­tik přizpůsobit výsledkům kultivace moči (A). Před zahájením jakékoli antibakteriální léčby je tedy nutné provést kultivaci moči (a u pacientů se sepsí rovněž rozbor krve na kultivaci) (A).

Analýza prognostických faktorů pro vznik CAUTI vedoucích k následné bakteriemii ukazuje, že nevhodně zvolená empirická léčba je spojena s horším výsledkem a vyšší mírou mortality [38]. Riziko indikace nevhodné empirické léčby se zvyšuje u pacientů s bakteriemií vyvolanou uropatogeny rezistentními na antibio­­tika. Mezi prediktory vzniku těchto patogenů patří předchozí léčba antibio­­tiky a vznik bakteriemie během hospitalizace pacienta. Na základě těchto údajů by měla být empirická léčba antibio­­tiky zacílena proti multirezistentním uropatogenům, jako např. Enterobacteriaceae, E. faecalis nebo P. aeruginosa.

S ohledem na délku léčby CAUTI nebylo zatím dosaženo konsenzu. Antimikrobiální terapie obvykle trvá 5– 21 dnů, v závislosti na příčině infekce, komorbiditách a reakci pacienta na léčbu [39– 41]. U pacientů s CAUTI, kteří nejsou v závažném stavu, lze zvážit pětidenní aplikaci fluorochinolonů (B) [42,43].

Alternativní metody

U vybraných pacientů se jako alternativa k močovému katetru doporučuje zavedení suprapubického katetru [10,15]. Suprapubický katetr poskytuje oproti katetru zavedenému močovou trubicí několik výhod (včetně většího komfortu pro pacienta atd.) a ně­kte­ré údaje nasvědčují tomu, že může být spojen s nižším rizikem vzniku CAB i CAUTI. Důkazy podporující toto tvrzení však nemají dostatečnou kvalitu a obvykle se týkají pouze krátkodobé katetrizace [10,15].

V prospektivní studii byl při odstranění suprapubického katetru výskyt bakteri­urie zaznamenán u 95 % pacientů, u 11 % pacientů byl přítomen alespoň jeden symp­tom CAUTI [44]. Riziko vzniku CAB i CAUTI se zvyšovalo spolu s délkou trvání katetrizace. Studie uvádí výskyt stejných bakteriálních kmenů jako v bio­­filmu nalézajícím se na močových katetrech, z čehož vyplývá, že kůže představuje ve srovnání s močovým katetrem pouze zanedbatelný zdroj bakterií. Jak ukazují výše uvedené výsledky, užívání suprapubického katetru není spojeno s menším výskytem CAB než užívání močového katetru. Zda se tyto přístupy liší s ohledem na výskyt symptomatické infekce, je nutné teprve prokázat.

Závěr

Navzdory všem snahám o omezení výskytu infekcí souvisejících s katetrizací (které pozorujeme v uplynulých desetiletích) CAUTI stále představují významnou příčinu morbidity a s ní souvisejících nákladů. V současné době je testována řada různých preventivních opatření, ně­kte­ré metody dosahují slibných výsledků. Díky užívání upomínacích systémů a programů pro kontrolu infekce lze účinně redukovat výskyt CAUTI, stále však nebyl vyvinut optimální materiál pro výrobu katetrů ani optimální potah katetrů. Nejúčinnějším způsobem prevence zůstává nadále předcházení zbytečnému zavádění katetru a jeho co možná nejčasnější vyjmutí. Při manipulaci s katetry je nezbytné dodržovat doporučení stanovená na základě důkazů a postupovat v souladu s patřičnými guidelines.

Prof. Béla Köves

Department of Urology

South-Pest Hospital

Köves Str. 1. 1204, Budapest, Hungary

bkoves@gmail.com