Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
6. Varikokéla

5. Obstrukční azoospermie

6. Varikokéla

6.1 Úvod

Varikokéla je často se vyskytující abnormalitou (viz kap. 2 Vyšetřování), která má následující andrologické důsledky:

• selhání ipsilaterálního růstu a vývoje varlete
• symptomy bolesti a dyskomfortu
• infertilita

6.2 Klasifikace

Následující klasifikace varikokély [1,2] je užitečná pro klinickou praxi:

• subklinická: nehmatná nebo neviditelná v klidu nebo během Valsalvova ma­névru, ale prokazatelná speciálními testy (např. při dopplerovském ultrazvu­ko­vém vyšetření) [3]
• 1. stupně: hmatná během Valsalvova manévru, ale jinak nikoli
• 2. stupně: hmatná v klidu, ale není viditelná
• 3. stupně: viditelná a hmatná v klidu

6.3 Diagnostika

Varikokéla se diagnostikuje na základě klinického vyšetření a může být potvrzena barevným dopplerovským ultrazvukovým vyšetřením [2]. V centrech, ve kterých se provádí antegrádní či retrográdní sklero­terapie či embolizace, se diagnóza navíc potvrzuje rentgenovým vyšetřením.

6.4 Základní fakta

6.4.1 Varikokéla a fertilita

Varikokéla je fyzická abnormalita vyskytující se u 11,7 % dospělé mužské populace a 25,4 % mužů s abnormální analýzou ejakulátu [4]. Přesná souvislost mezi sníženou mužskou fertilitou a varikokélou není známa, ale v nedávné době provedená metaanalýza prokázala, že po ope­rační korekci varikokély dochází ke zlep­šení nálezu spermiogramu [5].

Nejnovější informace potvrzují hypo­tézu, že u některých mužů varikokéla (od adolescence) souvisí s progresivním poškozením varlete, což se následně projevuje zhoršenou fertilitou. Varikokéla dále zvyšuje riziko poškození DNA spermií – tato patologie může být vyvolána variko­kélou zprostředkovaným oxidačním stresem. Nejrůznější studie prokazují, že tomuto poškození DNA spermií lze zabrá­nit pomocí varikokelektomie [6].

6.4.2 Varikokelektomie

Korekce varikokély je předmětem debaty již po desetiletí: zůstává kontroverzní otázkou, zda korekce varikokély umožňuje dosáhnout vyšší míry spontánní gravidity než pozorování, nebo nikoli. Přehled studií databáze Cochrane z roku 2009 uvádí, že neexistují žádné důkazy, které by potvrzovaly, že léčba varikokély zvyšuje šanci páru na početí [7]. Tato metaanalýza však byla kritizována pro několik heterogenních studií, do nichž byli zahnuti muži s normálním výsledkem analýzy ejakulátu a muži se subklinickou varikokélou [8]. Tři randomizované kontrolované studie testující korekci varikokély u mužů se subklinickou varikokélou prokázaly tento postup jako neefektivní [9–11]. Ani studie zahrnující muže s varikokélou a normální analýzou ejakulátu neprokázaly, že by měla léčba prokazatelný benefit oproti pozorování [12,13].

Signifikantním parametrem je rovněž délka trvání infertility: v nedávné době provedená studie ukázala, že páry, které se potýkají s infertilitou déle než dva roky, dosahují významně vyšší míry početí než páry s neléčenou varikokélou. U párů, u nichž infertilita trvá kratší dobu, nebyl podobný rozdíl pozorován [14].

V nedávné době provedená meta­analýza čtyř randomizovaných kontrolovaných studií zabývajících se varikokelektomií u mužů s klinickou varikokélou, oligospermií a infertilitou nejasné příčiny byl zaznamenán benefit ve prospěch chirurgické korekce varikokély [15]. Kom­bi­novaný poměr šancí činil 2,23 (95% CI, 0,86–5,78; p = 0,091), což svědčí o tom, že varikokelektomie dosahuje mírně lepšího výsledku než pozorování, ale výsledek není statisticky významný.

Léčbu varikokély u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, u nichž (a ani u jejich partnerky) není příčina infertility objas­něna [16], je nutné nadále testovat v kva­litních randomizovaných studiích [16]. Zatímco u dospělých infertilních mužů může být léčba varikokély prospěšná, u adolescentů je spojena s významným rizikem indikace nadbytečné léčby: většina adolescentů trpících varikokélou nemá později problémy s početím potomka [17].

6.5 Léčba

K dispozici je několik forem léčby variko­kély (tab. 9). Typ intervence závisí hlavně na zkušenosti operatéra. Je možné prová­dět varikokélektomii i pomocí laparo­skopického přístupu, ale je nutné benefit posoudit v kontextu ceny léčby.

6.6 Závěry a doporučení pro muže s varikokélou

Informace, které máme dnes k dispozici, potvrzují hypotézu, že u některých mužů je přítomnost varikokély spojena s progresiv­ním poškozením varlat, které trvá od ado­lescence, a následným zhoršením fertility.

I když může být léčba varikokély u adolescentů úspěšná, hrozí zde značné riziko indikace nadbytečné léčby.

Korekce varikokély může být účinná u mužů s abnormální analýzou ejakulátu, klinickou diagnózou varikokély a infertilitou neznámé příčiny. Hypotézu, že tato sub­populace infertilních párů bude mít bene­fit z léčby varikokély, je nutné pro­kázat v dalších randomizovaných kontrolovaných studiích.

Léčba varikokély se doporučuje u adolescentů s progresivním selháním testi­ku­lár­ního vývoje prokázaného při opakovaných klinických vyšetřeních [9,10] (stupeň doporučení: B).

Neexistují žádné důkazy, které by pro­kazovaly jakýkoli benefit léčby varikokély u infertilních mužů, kteří mají normální analýzu ejakulátu nebo subklinickou varikokélu. V tomto případě nelze léčbu varikokély doporučit [15–17] (stupeň doporučení: A).

Korekci varikokély je třeba zvážit u pa­cientů s klinickou diagnózou varikokély, oligospermií, u mužů, u nichž infertilita trvá po dobu alespoň dvou let, a u mužů, u nichž není příčina infertility známa (stupeň doporučení: B).

7. Hypogonadizmus