Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
4. Genetické poruchy u infertilních mužů

3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)

4. Genetické poruchy u infertilních mužů

4.1 Úvod

Znalost genetických abnormalit souvisejících s infertilitou je nezbytná pro každého urologa zabývajícího se andrologií, aby mohl poskytnout adekvátní informace párům hledajícím léčbu mužské infertility.

In vitro fertilizace (IVF), ICSI a extrakce spermií z epididymis nebo varlete (v případě azoospermie) nabízejí mužům s velmi nízkým počtem spermií solidní šanci dosáhnout otcovství. Druhou stranou mince je skutečnost, že spermie infertilních mužů vykazují zvýšený výskyt aneuploidie, dalších genetických abnormalit a poškození DNA a také zvyšují pravdě­podobnost přenosu genetických abnormalit na další generace. Přestože existuje šance, že v budoucnu budeme moci provádět screening ejakulátu [1,2], v sou­časné urologické praxi se užívá screening vzorků periferní krve.

4.2 Chromozomální abnormality

Chromozomální abnormality mohou být numerické (jako je například trisomie) nebo strukturální (jako inverze či trans­lo­kace) [3,4]. V přehledu údajů nashro­máž­děných z 11 publikací a zahrnujících 9 766 infertilních mužů byla zazname­nána 5,8% incidence chromozomálních abnormalit [3], z níž 4,2 % činila incidence abnormalit pohlavního chromozomu a 1,5 % incidence autozomálních abnormalit.

Pro srovnání – incidence abnormalit v údajích nashromážděných ze tří studií čítajících 94 465 novorozenců mužského pohlaví představovala 0,38 %, ze kterých 131 (0,14 %) tvořily abnormality pohlav­ního chromozomu a 232 (0,25 %) autozomální abnormality [4].

Frekvence chromozomálních abnormalit se zvyšuje spolu se závažností testikulární insuficience. Pacienti s < 5 mil. spermatozoi/ml vykazují (ve srovnání s obec­nou populací) desetinásobně vyšší incidenci (4 %) zejména autozomálních struk­turálních abnormalit [5]. Nejvyšší ri­ziko hrozí mužům se sekreční azoospermií.

Na základě frekvence chromozomálních aberací u pacientů s různou koncentrací spermií je analýza karyotypu indikována u všech mužů s azoospermií a mužů s oligozoospermií s < 5 mil. spermatozoi/ml [5]. U párů s anamnézou opakované potratovosti, malformací nebo mentální retardace by měla být analýza karyotypu požadována bez ohledu na koncentraci spermií pacienta.

4.2.1 Chromozomální abnormality spermií

Analýza vícebarevné fluorescenční in situ hyb­ridizace (FISH) umožňuje vyšetřit spermie z pohledu normální chromozomové výbavy.

Aneuploidie spermií, zejména aneuploidie pohlavního chromozomu, souvisí se závažným poškozením spermatogeze [3,6–10] a vyskytuje se rovněž u mužů s translokacemi [11].

FISH analýzu spermatozoí je zatím třeba považovat pouze za experimentální metodu, ovšem je vhodná pro vyšetření spermatozoí u mužů s definovanou andrologickou poruchou [6]. Je zapotřebí vyvinout nové techniky, jež umožní odlišit po­pulaci geneticky abnormálních spermií od normálních spermií, a techniky pro bez­pečný screening jednotlivých spermatozoí před IVF a ICSI.

4.2.2 Chromozomální abnormality pohlavních hormonů (Klinefelterův syndrom a jeho varianty [47,XXY; 46,XY/47, XXY mozaiky])

Klinefelterův syndrom je nejčastější abnormalitou pohlavních chromozomů [3,12]. Dospělí muži trpící Klinefelterovým syndromem mají malá varlata postrádající zárodečné buňky. Fenotyp se může lišit od normálních znaků virilizace až po znaky androgenní nedostatečnosti, která se vy­značuje ženským typem ochlupení, mini­málním tělesným ochlupením celkově a dlouhými pažemi i dolními končetinami – důsledkem pozdního uzavření epifýzy. Funkce Leydigových buněk je u mužů s Klinefelterovým syndromem obvykle narušena [13]. Hladina testosteronu může být normální nebo nízká, hladina estra­diolu normální nebo zvýšená a hodnota hormonu stimulujícího folikuly (FSH) je zvýšená. Navzdory nízkým hodnotám testosteronu je libido překvapivě normální, ale v průběhu stárnutí může být zapotřebí substituce androgenů. Schopnost produkce spermií a výskyt zárodečných buněk se může u mužů s Klinefelterovým syndromem a mozaikou 46,XY, 47,XXY lišit. Jedna kazuistika popisuje zhoršování sper­matogeneze u pacienta s Klinefel­te­ro­vým syndromem; autoři doporučují zvážit včasný odběr spermií [14].

Vzhledem k tomu, že FISH analýza spermatických buněk vykazuje zvýšenou frekvenci abnormalit pohlavních hormonů a vyšší incidenci autozomální aneuploidie (disomie u chromozomů 13, 18 a 21), existují obavy, zda embrya vzniklá pomocí techniky ICSI nevykazují abnormální charakteristiky [15].

U pacientů s Klinefelterovým syndromem byla zaznamenána tvorba 24,XY spermií u 0,9 % a 7,0 % mužů [16–18] a u 1,36–25 % mužů se somatickým karyotypem 47,XXY [19–22].

U mužů s azoospermií lze jako tera­peutickou modalitu doporučit TESE nebo MicroTESE, protože spermatozoa lze odebrat přibližně u 30 % jedinců. Dosud se pomocí techniky ICSI narodilo 49 zdravých dětí bez preimplantační genetické diagnos­tiky (PDG) a jeden případ 47,XXY [12]. Studie popisující ICSI v kombinaci s PDG u 113 embryí však uvádí (ve srovnání s kontrolní skupinou) významný pokles počtu normálních embryí u párů s Kli­ne­fel­terovým syndromem (54 vs 77,2 %) [15]. Vzhledem k významně vyšší incidenci abnormalit pohlavního hormonu a autozo­mál­ních abnormalit u pacientů s Kline­fel­te­rovým syndromem se rozhodně dopo­ručuje preimplantační diagnostika nebo amniocentéza a vyšetření karyotypu.

U mužů s Klinefelterovým syndromem je nezbytné pravidelné sledování (v ideálním případě každý rok) a v případě, že se hladina testosteronu pohybuje v rozmezí hypogonadizmu, je třeba zahájit andro­genní nahrazovací terapii. U všech mužů s Klinefelterovým syndromem, kteří podstoupili biopsii varlete pro extrakci spermií, je důležité dlouhodobé sledování endo­krinního stavu.

4.2.3 Autozomální abnormality

Genetické poradenství by mělo být nabídnuto všem párům hledajícím léčbu inferti­lity (včetně IVF/ICSI), u nichž je muž no­si­te­lem autozomální karyotypové abnormality.

Mezi nejběžnější druhy autozomálních karyotypových abnormalit patří Robertso­novy translokace, reciproční translokace, paracentrická inverze a marker chromozomy. Vzhledem k vyššímu riziku aneuploidie a nevyvážené chromozomální výbavy plodu je nutné testování těchto strukturálních chromozomálních anomálií. Stejně jako u pacientů s Klinefelterovým syndro­mem umožní FISH analýza spermií přesnější odhad rizika těchto poškození u potomka.

Pokud přistoupíme k IVF/ICSI u pa­cientů s translokacemi, měla by být stanovena preimplantační genetická dia­gnóza nebo provedena amniocentéza a analýza karyotypu. Embrya s prokáza­nou nevyváženou translokací by se ne­měla používat k implantaci.

4.3 Genetické defekty

4.3.1 Genetické poruchy vázané na chromozom X a mužská infertilita

Muž má pouze jediný chromozom X. To znamená, že recesivní porucha vázaná na chromozom X se projeví u mužů a tento defekt se přenese na jejich dcery, nikoli syny.

4.3.2 Kallmannův syndrom

Nejobvyklejší poruchou vázanou na chromozom X v oblasti infertility je Kallmanův syndrom.

Predominantní formou je recesivní porucha vázaná na chromozom X způsobená mutací na KALIG-1 genu na Xp22.3 [23]. Kallmannův syndrom může mít na svědomí i několik dalších nově identifikovaných autozomálních mutací genů [24].

Pacienti s Kallmanovým syndromem mají hypogonadotropní hypogonadizmus a anosmii, ale mohou se u nich projevit i další klinické znaky jako obličejová asymetrie, rozštěp patra, barvoslepost, hluchota, nesestouplá varlata a renální abnormality. Vzhledem k tomu, že spermatogenezi je možné poměrně snadno stimulovat pomocí hormonální léčby [25], doporučuje se před zahájením terapie rozhodně provést genetický screening.

Léčba pomocí gonadotropinů vede ve většině případů k přirozenému početí, a to do­konce u mužů s poměrně nízkým poč­tem spermií. Identifikace postiženého genu (vázaného na chromozom X, autozomálně dominantního nebo recesivního) může po­moci stanovit přesnější genetic­kou informaci, tj. odhad rizika přenosu na potomka.

4.3.3 Mírná forma syndromu androgenní insenzitivity

AR gen je lokalizovaný na dlouhém rameni chromozomu X. Mutace AR genu mohou způsobovat částečnou až úplnou androgenní insenzitivitu [26]. Fenotypově se syndrom úplné androgenní insenzitivity (CAIS) vyznačuje ženským zevním geni­tálem a absencí pubického ochlupení (Morrisův syndrom). Pro syndrom parciální androgenní insenzitivity je charakteristic­kých několik různých fenotypů – od predominantně ženského fenotypu přes obojaké genitálie až po predominantně mužský fenotyp s mikropenisem, perineální hypospadií a kryptorchizmem. Poslední zmiňovaný fenotyp se rovněž označuje termínem Reifensteinův syndrom. U výše uváděných závažných forem androgenní rezistence nehrozí riziko přenosu na dítě, neboť ani pomocí současných technologií nemohou mít tito muži vlastní biologické potomky. U pacientů s mírnou formou AIS je primárním (nebo v některých případech dokonce jediným) symptomem infertilita. Poruchy androgenního receptoru způsobující infertilitu při současné absenci jakékoli abnormality genitálu jsou velmi vzácné, u infertilních mužů bylo zaznamenáno pouze několik mutací [26–30].

4.3.4 Další poruchy vázané na chromozom X

Na chromozomu X byl identifikován ne­oče­ká­vaně velký počet genů typu specific­kého pro varlata a typu s obohacenou expresí, zejména jsou hojně zastoupeny na chromozomu X premeiotické geny (ve srovnání s autozomálními chromozomy) [31,32]. Doposud byly u poměrně malé populace testovány pouze dva geny – USP26 a TAF7L – a u žádného z nich nebyla proká­zána korelace s mužskou infertilitou [33,34].

4.4 Chromozom Y a mužská infertilita

4.4.1 Úvod

První souvislost mezi azoospermií a mik­ro­skopicky detekovatelnými delecemi na dlouhém rameni chromozomu Y odhalili Tiepolo a Zuffardi v roce 1976 [35]. První pří­pady mikrodelecí chromozomu Y a mužské infertility byly zaznamenány v roce 1992 [36] a od této doby byla publikována řada kazuistik s touto poruchou. Mikrodelece se nalézají ve třech navzájem se nepřekrývajících oblastech chromozomu Y: AZFa+b+c [37].

Několik let po objevu tří oblastí AZF bylo díky přesným znalostem struktury chromozomu Y v Yq11 zjištěno, že oblasti AZFb a AZFc se navzájem překrývají a že oblast AZFd ve skutečnosti neexistuje [38]. Klinicky významné delece odstraňují, částečně anebo ve většině případů úplně, jednu nebo více oblastí AZF a současně představují nejčastější molekulárně gene­tickou příčinu závažné oligozoospermie a azoospermie [39].

Ve všech AZF oblastech existuje řada kandidátních genů, jejich funkce v rámci spermatogeneze však nebyla zatím pro­kázána [40].

Vzhledem k tomu, že se delece vyskytují v bloku (tj. odstraňují více než jeden gen), nelze posoudit roli jediného AZF genu ve fenotypu AZF delecí, a není tedy jasné, zda se tyto podílejí na spermatogenezi, nebo nikoli. Delece specifické pro určitý gen, které odstraňují pouze jediný gen, byly popsány pouze v oblasti AZFa. Tyto studie nasvědčují tomu, že gen USP9Y není nezbytný pro spermatogenezi a pravděpodobně slouží pouze k „jemnému doladění“ tvorby spermií [41].

V oblasti AZFc byl popsán nový typ Yq delecí, označovaný jako gr/gr delece [42]. Tyto delece odstraňují polovinu genů v AZFc oblasti a ovlivňují v této oblasti genetické mapování (např. DAZ, CDY1, BPY2).

4.4.2 Klinické implikace mikrodelecí chromozomu Y

O klinickém významu Yq delecí se vzhledem k velké rozmanitosti v četnosti Yq delecí u „fertilních“ mužů již dlouhou dobu diskutuje. Po více než deseti letech klinic­kého výzkumu máme k dispozici následující fakta o delecích na chromozomu Y:

• Tyto se nevyskytují u mužů s normospermií, což jasně prokazuje příčinnou souvislost mezi delecemi na chromozomu Y a selháním spermatogeneze [43].
• Nejvyšší četnost výskytu delecí na chromozomu Y byla zaznamenána u mužů s azoospermií (8–12 %) a oligozoospermií (3–7 %).
• Výskyt delecí je extrémně vzácný u mužů s koncentrací spermií > 5 mil. spermatozoí/ml (přibližně 0,7 %).
• Nejčastější jsou delece v oblasti AZFc (přibližně 65–70 %), následně v oblas­tech AZFb a AZFb+c nebo AZFa+b+c (25-30 %). Výskyt delecí v oblasti AZFa je extrémně vzácný (5 %).
• Úplné odstranění oblasti AZFa souvisí se závažným testikulárním fenotypem (syndrom pouze ze Sertoliho buněk), zatímco úplná absence oblasti AZFb souvisí se zástavou spermatogeneze. Úplné odstranění oblasti AZFc se projevuje různými fenotypy, od azoospermie až po oligozoospermii.
• Klasické AZF delece nejsou spojeny s rizikem vzniku kryptorchizmu ani testi­kulárního karcinomu [39].

Výše uváděná specifita a korelace genotypu/fenotypu v praxi znamená, že analýza delecí na chromozomu Y má pro odběr spermií z varlete jak diagnostický, tak prognostický význam. V případě delecí gr/gr nelze hovořit o podobně striktní korelaci genotyp/fenotyp. Tento typ parciální delece AZFc se může vyskytovat rovněž u mužů s normozoospermií, ovšem významně méně často (0,5–1 %) než u mužů s abnormální spermatogenezí (3–5 %). Ve studii zahrnující zatím největší vzorek bělošské populace (> 1 000 mužů) měli nositelé gr/gr delece sedminásobně vyšší riziko, že se u nich rozvine oligozoospermie [44]. Manifestace fenotypu se může u různých etnik lišit v závislosti na pozadí chromozomu Y [45,46]. V nedávné době provedená metaanalýza zahrnující pouze studie nezatížené žádnými meto­do­logickými ani selekčními chybami proká­zala u nositelů gr/gr delecí riziko 2,4násobně menší produkce spermií [47]. Jiná studie uvádí gr/gr deleci jako potenciální rizikový faktor pro vznik testi­ku­lár­ního tumoru ze zárodečných buněk [48]. Tyto údaje je však nutné dále potvrdit v kontrolních studiích zahrnujících etnicky a geograficky odpovídající populaci.

Vzhledem k tomu, že delece na chromozomu Y se automaticky přenáší na potomka mužského pohlaví, je nezbytné genetické poradenství. Ve většině případů je u otce a syna přítomna stejná mikro­delece [49–52], ve výjimečných případech však může mít syn rozsáhlejší mikrodeleci [53]. Předpokládá se, že parciální delece AZFc (gr/gr a b2/b3) mohou být predispozicí pro výskyt úplné delece AZFc v následující generaci [54]. Fenotyp syna se může manifestovat řadou způsobů, a rozsah selhání spermatogeneze (v roz­mezí azoo-/oligozoospermie) tedy nelze vzhledem k rozdílné genetické výbavě a přítomnosti/absenci environmentálních faktorů, jež mohou mít potenciálně toxický vliv na reprodukční funkci, zcela predikovat. Velký podíl spermatozoí u mužů s úpl­nou delecí úseku AZFc neobsahuje žádný pohlavní chromozom [55,56]. Tito muži mají potenciální riziko, že se u jejich potomka vyskytne 45,X0 Turnerův syndrom nebo jiná fenotypová anomálie související s mozaikou pohlavního chromozomu, včetně obojakého genitálu.

Screening mikrodelecí chromozomu Y u nositelů karyotypu mozaiky 46,XY/45,X0 s obojakým pohlavím a/nebo znaky Turne­rova syndromu prokázal poměrně vysokou incidenci delecí AZFc (33 %) [57]. Existují údaje prokazující spojitost mezi Yq mikro­delecemi a celkovou nestabilitou chromozomu Y, jež vede ke vzniku 45,X0 buněč­ných linií [58,59]. Navzdory tomuto teore­tickému riziku mají děti narozené otcům s Yq mikrodelecemi normální fenotyp [39,60], což lze pravděpodobně vysvětlit nižší mírou implantace a zřejmě vyšším rizikem spontánní potratovosti embryí s karyotypem 45,X0.

V případě, že ICSI podstoupí muž s mikrodelecemi chromozomu Y, je třeba u jeho synů dlouhodobě monitorovat stav fertility a zvážit kryoprezervaci spermatozoí v mladším věku. Dosud však byl po­psán jediný případ [48] vyššího rizika vzniku testikulárního karcinomu ze záro­dečných buněk u nositelů gr/gr delece. Preventivní opatření (např. ultrazvukové vyšetření varlat) bude tedy u synů nositelů gr/gr delecí nutné zvážit pouze v případě, že bude toto riziko potvrzeno v dalších studiích.

4.4.2.1 Vyšetření mikrodelecí na chromozomu Y

Screening delecí AZF je indikován na zá­kladě počtu spermií a provádí se u mužů s azoospermií a závažnou oligozoospermií (< 5 mil. spermatozoí/ml). Díky guidelines Evropské andrologické akademie (EAA) [60] a programu pro externí kontrolu kvality EAA/EMQN (European Molecular Genetics Quality Network) (http://www.emqn.org/emqn/) bylo testování Yq více standardizováno a poskytuje spolehlivý výsledek v různých genetických laboratořích. EAA guidelines uvádí seznam primerů umožňujících detekovat > 95 % klinicky relevantních delecí [60]. Každý primer zahrnuje dva markery pro každou oblast a kontrolní markery z Yp a chromozomu X. Významná variabilita ve frekvenci výskytu delecí (uváděná v prvních studiích) byla pravdě­podobně důsledkem technických problémů a nespolehlivých markerů spíše než odrazem skutečného rozdílu v četnosti výskytu u různých etnik.

4.4.2.2 Chromozom Y: gr/gr delece

V oblasti AZFc byl popsán nový typ Yq delecí označovaný jako gr/gr delece [42]. Tyto delece odstraňují polovinu genů v AZFc oblasti, což ovlivňuje genetické mapování v této oblasti. Studie zahrnující dosud největší počet bělošské populace prokázala, že nositelé gr/gr delece mají téměř osminásobně vyšší riziko oligozoospermie (OR = 7,9, 95% CI: 1,8–33,8; p < 0,001) [43]. Četnost výskytu gr/gr delece u pacientů s oligozoospermií činí přibližně 4 %. Čtyři metaanalýzy prokázaly, že gr/gr delece představuje významný rizikový faktor pro narušení funkce produkce spermií [61,62].

Frekvence výskytu gr/gr delece a od­po­vídající fenotypová reprezentace se však mohou mezi jednotlivými etniky lišit v závislosti na pozadí chromozomu Y. Například v některých haploskupinách chromozomu Y je výskyt delece korigován a pravděpodobně nemá žádný negativní vliv na spermatogenezi. Rutinní provádění screeningu gr/gr delece je stále předmětem debaty zejména v laboratořích obsluhujících z etnického a geografického hlediska rozmanitou populaci.

4.4.2.3 Závěry

Testování mikrodelecí není nezbytné u mužů s obstrukční azoospermií, kteří podstupují ICSI, neboť spermatogeneze by u těchto mužů měla být normální.

Pro muže s vážně poškozenou spermatogenezí (< 5 mil. spermatozoí/ml) je ovšem testování Yq mikrodelecí žádoucí jak z diagnostických, tak prognostických důvodů. Mikrodelece na Yq mají rovněž význam pro genetické vyšetření (viz níže).

V případě detekce kompletních mikro­delecí v oblasti AZFa nebo AZFb nestojí za to indikovat mikrotestikulární extrakci spermií vzhledem k téměř nulové šanci detekce jakýchkoli spermií.

Bylo prokázáno, že gr/gr delece představují signifikantní rizikový faktor pro poruchu spermatogeneze, je třeba však na­shromáždit další důkazy týkající se pro­gnostického významu gr/gr delece a vzniku TCGTs.

Pokud si muž s mikrodelecí a jeho partnerka přejí přistoupit k ICSI, je třeba je upozornit, že mikrodelece se přenáší na syny a nikoli na dcery.

Syn, který zdědí mikrodeleci po svém otci, bude mít abnormální spermatogenezi, protože u mužů s normozoospermií nebyl zaznamenán výskyt kompletních AZF delecí.

4.4.3 Autozomální defekty se závažnými abnormalitami fenotypu a infertilita

Některé dědičné poruchy souvisejí se závažnými nebo generalizovanými abnormalitami a infertilitou (tab. 6). Lékaři jsou o těchto defektech informováni často již od útlého dětství pacienta. Na infertilitu je třeba u těchto pacientů pohlížet v kontextu s celkovým zdravotním stavem a schopností párů vychovávat potomka.

4.5 Mutace cystické fibrózy a mužská infertilita

Cystická fibróza (CF) je fatální autozomálně recesivní porucha. Jedná se o nejběžnější genetické onemocnění bělochů; 4 % pa­cientů jsou nositelé genových mutací zahrnujících gen transmembránového re­gulátoru vodivosti cystické fibrózy (CFTR). Tento gen se nachází na krátkém rameni chromozomu 7 a kóduje membránový protein, který funguje jako iontový kanál, a dále ovlivňuje tvorbu ejakulačního vývodu, se­men­ného váčku, chámovodu a distálních dvou třetin nadvarlete.

Vrozená bilaterální absence chámo­vodu (CBAVD) souvisí s mutacemi genu CFTR a trpí jí přibližně 2 % mužů s ob­strukční azoospermií, kteří navštěvovali kliniku v Edinburgu [63]. Incidence u mužů s obstrukční azoospermií se však v jednotlivých zemích liší. Chybějící chámovod je snadné přehlédnout, a proto by měli být všichni muži s azoospermií – zvláště muži s objemem ejakulátu < 1,5 ml a pH nižším než 7,0 – důkladně vyšetřeni, aby bylo možné vyloučit CBAVD.

V současné době je v databázi CFTR uve­deno přibližně 1 500 mutací (http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/). Bylo publikováno mnoho studií zabývajících se muži s CBAVD, kteří byli testováni na různý počet mutací. Obecně platí, že čím více mutací je testováno, tím vyšší podíl pa­cientů s mutacemi bude zjištěn. V pře­hledu publikovaných studií zahrnujícím 449 mužů s CBAVD byla u 244 mužů de­tekována delta F508 mutace, u 54 mužů R117H mutace a u 37 mužů W1282X mutace; u 1–9 mužů bylo nalezeno 63 jiných mutací, ve všech kazuistikách však nebyly testovány všechny mutace [64]. Zdá se, že čím více mutací bude definováno a testováno, tím více se procento mužů s CBAVD, u kterých budou mutace objeveny, blíží 100 %. V současnosti není praktické testovat muže na všechny známé mutace, neboť některé mají velmi nízký výskyt v určité populaci. Testování je obvykle omezeno na mutace vyskytující se nejčastěji v určité populaci.

Mutace se mohou vyskytovat v obou kopiích genu CFTR, ale u většiny mužů s CBAVD se vyskytují pouze v jedné kopii. V některých pravděpodobně heterozygotních případech může být přítomna neznámá druhá mutace, existuje zde však další mechanizmus. U dvou třetin mužů s CBAVD může být detekována varianta DNA-pátá alela – v nekódující oblasti CFTR [65]. Vzhledem k tomu, že varianta 5t je považována spíše za mírnou formu mutace CFTR než za polymorfizmus, doporučuje se testovat ji u všech pacientů s CBAVD.

Muži s CBAVD mají často méně závažné klinické znaky cystické fibrózy (např. anamnézu plicních infekcí). Je proto velmi důležité sledovat děti narozené po ICSI, jejichž otec má CBAVD (ať heterozygotní, nebo homozygotní).

Pokud má muž CBAVD, je důležité testovat jeho i jeho partnerku na mutace cystické fibrózy. Pokud je i žena nositel­kou, musí pár velmi důkladně zvážit, zda přistoupit k ICSI s použitím mužových spermií, neboť šance, že dítě bude mít cystic­kou fibrózu, činí 25 %, pokud je muž hete­rozygotní, a 50 %, pokud je homozygotní. V případě, že má partnerka negativní výsledek testování známých mutací, je pravděpodobnost, že bude nositelkou neznámých mutací, přibližně 0,4 %.

4.6 Unilaterální nebo bilaterální absence/abnormalita chámovodu a renální anomálie

Unilaterální absence chámovodu je obvykle spojena s ipsilaterální absencí ledviny [66] a má zřejmě různé genetické příčiny. Muži s unilaterální absencí chámovodu jsou obvykle fertilní a tento stav je nejčastěji odhalen incidentálně při vazektomii.

Přesto může být u mužů s unilaterální absencí chámovodu mutace cystické fibrózy zapříčiněna stejným primárním genetickým onemocněním jako u mužů se skutečnou CBAVD. U mužů s bilaterální absencí chámovodu a renálními abnormalitami nebyly abnormality genu CFTR prokázány [67].

Testování na mutace cystické fibrózy se doporučuje u mužů s unilaterální absencí chámovodu a normálními ledvi­nami i u mužů s bilaterální absencí nebo bilaterálními abnormalitami. V případě, že jsou výsledky negativní a nebyla defino­vána renální anatomie, stojí za to provést abdominální ultrazvukové vyšetření. Ná­lezy mohou zahrnovat unilaterální absenci chámovodu s ipsilaterální absencí ledviny až bilaterální cévní abnormality a renální abnormality, jako je pánevní dystopie ledviny.

4.7 Neznámé genetické poruchy

Pokud uvážíme vysoký odhadovaný počet genů podílejících se na gametogenezi u mužů, je pravděpodobné, že většina „idiopatických“ forem poruch spermatogeneze je zapříčiněna mutacemi nebo po­ly­morfizmem genů spermatogeneze [34]. Navzdory intenzivnímu výzkumu zaměře­nému na nové genetické faktory nebyly dosud identifikovány žádné klinicky relevantní genové mutace ani typy polymor­fizmu (kromě mutací vázaných na chromozom Y) [34,68,69]. Příslibem významněj­ších pokroků v této oblasti může být implementace nových analytických přístupů [70,71].

ICSI zprostředkovává otcovství mužům s vážně poškozenou spermatogenezí v situacích, které byly dříve považovány za beznadějné, a v případech, kdy lze získat pouze malé množství spermatozoí.

To vede k obavám, že se narodí dítě s abnormalitou, neboť ICSI může obejitím selektivních procesů ženského genitálního ústrojí umožnit defektním spermiím oplodnit vajíčko. A naopak – mohou být oplodněna i ta vajíčka, která by za normálních okolností nebyla oplodnění schopna.

Statistiky plodových abnormalit z ICSI center však naštěstí neprokazují v porov­nání s normální populací zvýšený výskyt vrozených malformací. Na druhou stranu však děti počaté pomocí techniky ICSI mají vyšší riziko vzniku de novo aberací pohlavního chromozomu (přibližně trojnásobně vyšší riziko ve srovnání s dětmi počatými přirozenou cestou) a strukturálních abnormalit zděděných z otcovy strany [72–74]. Indikace pro ICSI se neustále rozšiřují a zahrnují v současné době i techniky oplodnění nezralými spermiemi. Je tedy nesmírně důležité monitorovat na­dále míru výskytu plodových abnormalit s detailní podskupinovou analýzou podle klinické a molekulární diagnózy otce.

4.8 Fragmentace DNA u spermatozoí

U mužů s oligospermií obsahují spermatozoa významnější poškození DNA, jež s sebou nese nižší šanci na přirozené početí a v menší míře i nižší šanci na početí pomocí IVF/ICSI a častější výskyt potratovosti v časném stadiu těhotenství [75,76]. Ke zmírnění poškození DNA může dojít po operaci varikokély [77,78].

4.9 Genetické poradenství a ICSI

Nejlepším postupem je zvolit léčbu spo­lečně s pacientem a jeho partnerkou a poskytnout jim kompletní informace o genetických rizicích. Hned na počátku je třeba pár důkladně informovat o rizicích, která potenciálně hrozí jejich potomkovi, aby se mohli lépe rozhodnout, zda k ICSI přistoupit, nebo nikoli. V případě konfliktu mezi přáním páru a zájmem budoucího dítěte je z etického hlediska správné tera­pii odmítnout. V případě, kdy jsou oba part­neři nositeli defektů (tj. mutace cys­tické fibrózy), existuje až 50% pravdě­podobnost narození dítěte s klinickým onemocněním a časného úmrtí po řadě let morbidity. Mnoho lékařů a zdravotnický personál na klinikách pro léčbu infertility se může domnívat, že jejich povinnost péče o budoucí dítě a zájmy společnosti převáží přání páru samého a že není etické k léčbě přistoupit. Pokud dojde ke konfliktu, který není možno vyřešit doho­dou, zájmy budoucího dítěte mají obvykle přednost před zájmy páru. Dvojice musí navíc zvážit provedení preimplantační diagnózy a náhradu pouze normálních embryí.

4.10 Závěry a doporučení pro infertilní pacienty s genetickými poruchami

Nové poznatky týkající se genetického hlediska infertility a zavádění ICSI vyžadují porozumění základům genetiky jak na straně lékařů, tak široké veřejnosti.

Pokroky v diagnostických metodách umožní identifikovat genetické příčiny u více onemocnění a zároveň detekovat známé poruchy za nižší cenu; u některých onemocnění může být vhodná genová terapie.

Všem mužům s poškozenou spermatogenezí (< 10 mil. spermatozoí/ml), kteří mají zájem o léčbu pomocí in vitro ferti­lizace/intracytoplazmatické injekce spermií (ICSI), by měla být nabídnuta stan­dardní analýza karyotypu [2] (stupeň dopo­ručení: B).

Muži s Klinefelterovým syndromem mohou vyžadovat v průběhu stárnutí andro­genní substituční terapii (stupeň doporučení: B).

U všech mužů s Klinefelterovým syndromem, kteří podstoupili biopsii varlete pro extrakci spermií, je důležité dlouho­dobé sledování endrokrinního stavu (stupeň doporučení: B).

U mužů s vážně poškozenou spermatogenezí (< 5 mil. spermatozoí/ml) je velmi žádoucí testování mikrodelecí Yq [39,60] (stupeň doporučení: B).

V případě, že jsou u muže přítomny strukturální abnormality chámovodu (bila­te­rální a unilaterální absence chámovodu), je důležité provést u něj i jeho partnerky testování mutací genu CF [64] (stupeň doporučení: A).

Genetické poradenství je nezbytné u párů, u nichž byla při klinickém nebo genetickém vyšetření zjištěna genetická abnormalita, a u pacientů, kteří jsou nosi­teli (potenciálně) dědičného onemocnění [1] (stupeň doporučení: A).

5. Obstrukční azoospermie