Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)

2. Vyšetření

3. Testikulární nedostatečnost (selhání spermatogeneze)

3.1 Definice

Testikulární nedostatečnost jako důsledek selhání spermatogeneze je způsobená jinou příčinou než hypotalamo-hypofy­zár­ním onemocněním a obstrukcí mužs­kého genitálního traktu. Jedná se o nejčastější formu snížené mužské fertility. Testikulární nedostatečnost může mít rozličné příčiny, klinicky se však prezentuje jako závažná OAT nebo neobstrukční azoospermie (NOA) [1].

3.2 Příčina vzniku

Příčiny vzniku testikulární nedostatečnosti jsou shrnuty v tab. 5.

3.3 Lékařská anamnéza a fyzikální vyšetření

Typická zjištění lékařské anamnézy a fy­zi­kálního vyšetření u pacientů s testikulární insuficiencí zahrnují:

• kryptorchizmus
• testikulární torze
• infekce močopohlavních cest
• testikulární trauma
• vystavení toxickým látkám v prostředí
• gonadotoxická farmakoterapie
• ozařování nebo vystavení chemickým látkám
• testikulární karcinom
• absence varlat
• abnormální charakteristika sekundár­ních pohlavních znaků
• gynekomastie
• abnormální testikulární objem a/nebo konzistence
• varikokéla

3.4 Vyšetření

Běžné vyšetření zahrnuje analýzu ejakulátu a stanovení hormonálních hladin. Další vyšetření jsou indikována na základě individuálních okolností.

3.4.1 Analýza ejakulátu

U NOA prokazuje analýza ejakulátu po odstředění normální objem ejakulátu a azoospermii. Doporučuje se odstředění ejakulátu při 3 000 g po dobu 15 min a důkladné mikroskopické vyšetření pelet pomocí optického systému fázového kontrastu při 200násobném zvětšení. Všechny vzorky lze nabarvit a znovu vyšetřit pod mikroskopem [2].

3.4.2 Stanovení hormonálních hladin

U mužů s testikulární nedostatečností je obvykle přítomen hypergonadotropní hypo­gonadizmus, vysoká hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) i luteinizačního hormonu (LH) a v některých případech nižší hladina testosteronu.

Hladina folikuly stimulujícího hormonu (FSH) obvykle koreluje zejména s počtem spermatogonií:

• v případě, že tyto buňky chybějí nebo je jejich počet výrazně nižší, bývá hodnota FSH obvykle zvýšená
• v případě normálního počtu spermatogonií, ale úplné blokády spermatocytů nebo spermatid, se hladina FSH pohybuje v normálním rozmezí.

U jednotlivých pacientů však hladina FSH neumožňuje přesně předvídat stav spermatogeneze [3–5]. Předběžné údaje ukazují na užší souvislost mezi nižší hladinou inhibinu B a poškozením spermatogeneze [6].

3.4.3 Biopsie varlete

Testikulární biopsii lze provádět jako součást léčby u pacientů s klinicky pro­kázanou NOA, kteří se rozhodli podstoupit intracytoplazmatickou injekci spermie (ICSI). Technikou volby je extrakce spermií z varlete (TESE), která dosahuje vynikají­cích výsledků i při opakovaném prová­dění [7–9]. Spermatogeneze může být fokální, což znamená, že přibližně u 50–60 % mužů s NOA lze odebrat spermatozoa, která lze využít pro ICSI. Většina autorů proto doporučuje odebrání několika vzorků biopsie varlete [10,11].

Existuje úzká spojitost mezi histolo­gickým vyšetřením vzorku z diagnostické biopsie a pravděpodobností nálezu zralých spermatických buněk během odběruspermií a ICSI [12,13]. Mezi hladinou FSH, inhibinu B, testikulárním objemem a úspěš­ným odběrem spermií však nebyla zjištěna žádná souvislost. V případě mikrodelecí v oblastech AZFa a AZFb je pravděpodobnost získání spermatozoí prakticky nulová.

Mikrochirurgická extrakce spermií (TESE) může zvýšit šanci na získání spermií, k dispozici však zatím nemáme žádné komparativní studie [14–16]. Po otevření varlete jsou kanálky o větším průměru excidovány pomocí mikronůžek. Kanálky jsou následně pomocí mechanické nebo enzymatické digesce rozmělněny, což usnadní hledání spermií [17]. Pozitivní výsledky byly zaznamenány dokonce u syndromu ze Sertoliho buněk II. typu [14]. Perkutánní aspirace spermií z epididymis (PESA) je spojena s nižší mírou získání spermií a neumožňuje provedení histolo­gického vyšetření pro detekci karcinomu in situ (CIS) a maligních onemocnění ve varleti [18,19]. PESA může navíc způsobit větší tubulární a vaskulární poškození než TESE [20].

Výsledky ICSI jsou horší u mužů s NOA po extrakci spermií než u mužů, u nichž byly spermie získány přímo z ejakulátu a mužů s obstrukční azoospermií (OA) [21–24].

• míra početí je nižší u mužů s NOA než u mužů s OA (19 vs 28 %) [25]
• míra fertilizace a implantace je signifikantně nižší [26]
• míra potratovosti je vyšší u mužů s NOA než u mužů s OA (11,5 vs 2,5 %) [27]

U mužů s OA nebyl při ICSI zjištěn signifikantní rozdíl mezi získáváním spermií z varlat nebo epididymis [24] ani mezi užíváním čerstvých a zmražených-roz­mra­žených spermií [22,26–28].

3.5 Závěry a doporučení pro pacienty trpící testikulární insuficiencí

Narušená spermatogeneze je často spo­jena se zvýšenou koncentrací FSH.

Nejlepší metodou pro stanovení histologické diagnózy a získání spermií je testikulární biopsie. V případě, že jsou iden­tifikována spermatozoa, mohou být kryo­prezervována pro budoucí užití při ICSI.

Spermatozoa jsou přítomna přibližně u 60 % pacientů s neobstrukční azoospermií (NOA).

Kandidátům pro odběr spermií je nezbytné poskytnout informace týkající se genetických faktorů.

Pro pacienty s NOA, u nichž jsou při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je jedinou terapeutickou možností ICSI s užitím čerstvých nebo kryoprezervovaných spermatozoí.

U 30–50 % párů s NOA, u nichž byla při testikulární biopsii přítomna spermatozoa, je dosaženo gravidity a početí zdra­vého potomka.

Mužům s neobstrukční azoospermií (NOA) lze nabídnout testikulární extrakci spermií a kryoprezervaci spermatozoí pro pozdější využití při intracytoplazmatické injekci spermií [28] (stupeň doporučení: B).

V zájmu zvýšení šance na získání spermií u mužů s neobstrukční azoospermií se namísto PESA doporučuje spíše testi­kulární extrakce spermií (jednorázová, vícečetná nebo mikrochirurgická) (stupeň doporučení: B).

4. Genetické poruchy u infertilních mužů