Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
13. Poruchy ejakulace

12. Maligní onemocnění ze zárodečných buněk a testikulární mikrokalcifikace

13. Poruchy ejakulace 

13.1 Definice

Poruchy ejakulace jsou neobvyklé, ale důležité příčiny mužské infertility. Do této skupiny patří několik heterogenních dysfunkcí, které mohou být organického nebo funkčního původu.

13.2 Klasifikace a příčina vzniku

13.2.1 Anejakulace

Anejakulace spočívá v kompletní absenci antegrádní či retrográdní ejakulace. Je způ­sobena poruchou emise semene z pros­taty, semenných váčků a ejakulačních vývodů do močové trubice [1]. Skutečná anejakulace je obvykle doprovázena normálním pocitem orgazmu. V některých případech (např. při nekompletních pora­něních míchy) může být tento pocit narušený nebo méně intenzivní. Skutečná anejakulace vždy souvisí s dysfunkcí centrálního či periferního nervového systému nebo s farmakoterapií (tab. 15) [2].

13.2.2 Anorgazmie

Anorgazmie je neschopnost dosáhnout orgazmu. Může způsobovat anejakulaci. Anorgazmie často představuje primární onemocnění, obvykle s psychologickou příčinou. Někteří pacienti udávají sporadické příhody nočního úniku semenné tekutiny nebo ejakulaci, která se objevuje během velkého emocionálního vzrušení bez vztahu k sexuální aktivitě [3].

13.2.3 Opožděná ejakulace

Opožděná ejakulace je stav, kdy je potřeba abnormální stimulace ztopořeného penisu k dosažení orgasmu s ejakulací [1]. Opož­děná ejakulace se dá považovat za mírnou formu anorgazmie; obě poruchy se mohou vyskytovat současně. Příčiny opožděné ejakulace mohou být psychologické i orga­nické, např. nekompletní míšní léze [3], iatrogenní poškození nervů penisu [4] nebo farmakologické (antidepresiva, antihypertenziva, antipsychotika) [5].

13.2.4 Retrográdní ejakulace

Retrográdní ejakulace je celková, v ně­kterých případech částečná, absence antegrádní ejakulace způsobená únikem semenné tekutiny přes hrdlo močového měchýře zpět do měchýře. Pacienti, s vý­jim­kou paraplegiků, prožívají normální či méně intenzivní vjem orgazmu. Neúplnou antegrádní ejakulaci nelze zaměňovat se sekrecí bulbouretrálních žláz. Příčiny retrográdní ejakulace mohou být neurogenní, farmakologické, uretrální nebo mohou souviset s poruchou hrdla močového měchýře (tab. 16).

13.2.5 Astenická ejakulace

Astenická ejakulace, definovaná také jako částečná nezpůsobilost ejakulace [5], je charakterizována narušením propulzivní fáze s fází normální emise. Vjem orgazmu je méně intenzivní a chybí typické rytmické kontrakce spojené s ejakulací, které jsou však přítomny u astenické ejakulace způso­bené obstrukcí močové trubice. Aste­nická ejakulace je obvykle způsobena neurogenními či uretrálními patologiemi, jež jsou uvedeny v tab. 16. Astenická ejakulace obvykle neovlivňuje kvalitu ejakulátu.

13.2.6 Předčasná ejakulace

Předčasná ejakulace představuje ne­schop­nost kontrolovat ejakulaci po dostatečně dlouhou dobu během pronikání do pochvy. Přestože neexistuje žádná obecně platná definice pojmu „dostatečně dlouhá doba“, někteří pacienti nejsou schopni oddalovat ejakulaci déle než po několik koitálních pohybů nebo dokonce ejakulují hned po vaginální penetraci. Předčasná ejakulace může být výlučně organického (např. související s prostatitidou) či psychogenního původu, vrozená či získaná, může či ne­musí se vztahovat ke konkrétní partnerce a může souviset s erektilní dysfunkcí. Předčasná ejakulace není spojena se zhoršením plodnosti, pakliže dojde k eja­kulaci do pochvy. Pro podrobnější rozbor této tematiky doporučujeme EAU guidelines pro mužskou sexuální dysfunkci.

13.2.7 Bolestivá ejakulace

Bolestivá ejakulace bývá obvykle získaná, často souvisí se symptomy dolních cest močových [6] a v některých případech může způsobovat mírnou sexuální dysfunkci. Bolest, která je pociťována na peri­neu, v močové trubici nebo uretrálním meatu [7], může být způsobena překážkou v ejakulatorním vývodu, všemi druhy chro­nické prostatitidy/CPPS, uretritidou, uret­ro­kélou, užíváním antidepresiv nebo psychickými problémy.

13.3 Diagnostika

Doporučovaný diagnostický postup zahr­nuje následující metody:

13.3.1 Klinická anamnéza

Je třeba řádně prověřit přítomnost diabetu, neuropatie, traumatu, urogenitální infekce, předchozí operace nebo medikaci určitých léků. Zvláštní pozornost je třeba věnovat charakteru močení a ejakulace (noční únik, schopnost ejakulace za urči­tých okolností, vrozená nebo získaná po­rucha), ale i psychosexuální sféře (vzdě­lání, znaky citového vztahu, již prodělaná psychická traumata a předchozí psychologické terapie).

13.3.2 Fyzikální vyšetření

Je třeba provést vyšetření genitálu a rekta s hodnocením prostaty, bulbokavernóz­ního reflexu a tonu análního svěrače. Minimální neurologické testy zahrnují vyšetření:

• citlivosti šourku, varlat a perinea
• kremasterických a břišních kožních reflexů
• osteotendinózních a plantárních reflexů nohy

13.3.3 Rozbor moči po ejakulaci

Slouží k rozlišení mezi úplnou a částečnou retrográdní ejakulací.

13.3.4 Mikrobiologické vyšetření

Pro detekci infekce prostaty se provádí kultivace prvního proudu moči, středního proudu, EPS a/nebo moči odebrané po masáži prostaty. V případě zvýšené hla­diny leukocytů v ejakulátu se doporučuje i kultivace ejakulátu [8].

13.3.5 Alternativní diagnostický postup

Alternativní diagnostický postup může zahrnovat:

• neurofyziologické vyšetření (evokovaná odpověď m. bulbocavernosus, somato­senzorické evokované potenciály dorzálního nervu)
• vyšetření autonomní neuropatie
• psychosexuální vyšetření
• videocystometrie
• cystoskopie
• transrektální ultrasonografie
• vyšetření průtoku moči
• penilní vibrační stimulace

13.4 Léčba

Léčba neplodnosti způsobené poruchami ejakulace je zřídkakdy etiologická a obecně spočívá v odběru spermatozoí pro použití při technikách asistované reprodukce (ART). Volba léčby závisí na následujících aspektech:

• věku pacienta a jeho partnerky
• psychologických problémech pacienta a jeho partnerky
• přání a schopnosti páru akceptovat různé oplodňovací procedury
• související patologii
• psychosexuálním poradenství

13.5 Etiologická léčba

V případě, že je to možné, je vhodné pře­rušit jakoukoli farmakologickou léčbu, která negativně ovlivňuje ejakulaci. U pacientů trpících bolestivou ejakulací lze i při užívání antidepresiv aplikovat tamsulosin [9]. Doporučuje se léčba infekcí močopohlavního systému (tj. v případě bo­les­tivé ejakulace) [8]. Pro léčbu předčasné ejakulace (PE) byl uveden preparát dapo­xetin, selektivní inhibitor zpětného vy­chytávání serotoninu (SSRI) [10], neboť PE pravděpodobně souvisí s hladinou serotoninu.

Pokud je to možné, je třeba léčit jakoukoli patologii močové trubice nebo poruchu metabolizmu (např. diabetes). Psychoterapie obvykle nebývá účinná.

13.6 Symptomatická léčba

13.6.1 Předčasná ejakulace (PE)

Předčasnou ejakulaci lze léčit aplikací selektivního SSRI dapoxetinu, pomocí to­pických anestetik, které prodlužují dobu do ejakulace ve vagině, pomocí behavio­rální terapie a/nebo psychoterapie. Off-la­bel SSRI (např. paroxetin, fluoxetin) je třeba podávat velmi obezřetně.

13.6.2 Retrográdní ejakulace

V případě, že nedošlo k míšnímu poranění, nejsou přítomny anatomické anomálie močové trubice ani pacient neužívá nežádoucí farmaka, je třeba se pokusit navodit antegrádní ejakulaci medikamentózně (tab. 17). Případně je pacientovi doporu­čeno ejakulovat s plným močovým mě­chýřem, což vede ke zvýšení uzávěru hrdla močového měchýře [11].

Odběr spermií z moči po orgazmu pro budoucí využití při ART se doporučuje v případě, že:

• není medikamentózní léčba efektivní nebo není pacientem v důsledku vý­skytu vedlejších účinků snášena
• má pacient poranění míchy
• nelze vysadit medikamentózní léčbu způsobující retrográdní ejakulaci

Odběr spermií je časově sladěn s partnerčinou ovulací. Moč musí být alkalizována (pH 7,2–7,8) a osmolarita 200–300 mOsmol/kg. Pacient je požádán o uskutečnění pohlavního styku nebo masturbaci. 10 min po ejakulaci je třeba odebrat a odstředit moč. Peleta by měla být resuspendována v 0,5 ml Tyrode's nebo Ham's F-10 médiu a okamžitě inse­minována [17]. Případně je možné zavést katétr do měchýře a aplikovat 10–50 ml Tyrode's nebo Ham's F-10 média. Pacient musí ejakulovat a okamžitě je provedena druhá katetrizace k získání spermatozoí. Druhý způsob léčby minimalizuje kontakt spermií s močí [18]. V případě, že biolo­gická preparace spermií nenabízí dosta­tečně kvalitní materiál pro intrauterinní inseminaci, musí pár podstoupit in vitro reprodukční procedury (např. ICSI) s čerst­vými nebo zmrazenými spermiemi.

13.6.3 Anejakulace

Medikamentózní léčba anejakulace způsobené lymfadenektomií a neuropatií není příliš účinná. To stejné platí pro psychosexuální terapii u anorgazmie. Ve všech těchto případech a u mužů s míšním poraněním je léčbou první volby vibrosti­mulace (aplikace vibrátoru na penis). Při anejakulaci vyvolává penilní vibrační sti­mu­lace ejakulační reflex [19]. K vibrosti­mulaci je zapotřebí neporušený lumbo­sak­rální míšní segment. Kompletní míšní léze a poranění nad T10 dávají lepší šanci na úspěch. Jakmile je prokázána bezpečnost a efektivita této procedury, pacient ji může provádět sám doma. Během ovulace je možné přistoupit k intravaginální inseminaci pomocí 10ml injekční stříkačky. V případě špatné kvality ejakulátu nebo retrográdní ejakulace doporučujeme páru program fertilizace in vitro (IVF). Pokud selže vibrostimulace, další volbu představuje elektroejakulace [20]. Elektro­ejaku­lace spočívá v elektrické stimulaci periprostatického nervstva sondou zavede­nou do rekta, které není ovlivněno integ­ritou reflexního oblouku.

S výjimkou případů kompletního míšního poranění je požadována aneste­zie. U 90 % pacientů vyvolá elektrostimulace ejakulaci, která je u třetiny pacientů retrográdní. Kvalita semene je často špatná a většina párů se musí uchýlit k oplodnění in vitro [21]. Pokud elektroejakulace selže nebo není možné ji provést, lze získat spermie ze semenných kanálků pomocí aspirace spermatu z chámovodu [22] (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie) nebo výplachu semenného systému [23]. V případě, že metoda odběru spermií selže, je třeba předpokládat přítomnost epididy­mální obstrukce nebo testikulárního selhání; v tomto případě lze použít techniku TESE [8,24]. Anejakulaci, k níž dochází po operaci testikulárního karcinomu nebo celkové excizi mezorekta, lze předejít po­mocí monolaterální lymfadenektomie nebo prezervace autozomálních nervů [24].

13.7 Závěry a doporučení pro muže s poruchami ejakulace

Poruchy ejakulace je možné léčit pomocí široké škály medikamentů a forem fyzické sti­mulace s vysokým procentem úspěš­nosti.

Než přistoupíme k technikám odběru spermií a ART, je třeba provést etiologic­kou léčbu ejakulačních poruch (stupeň doporučení: B).

Předčasnou ejakulaci lze úspěšně léčit aplikací topikálních anestetických krémů nebo pomocí SSRI [22] (stupeň doporu­čení: A).

Vibrostimulace i elektroejakulace před­stavují účinné techniky pro odběr sper­mií u mužů s poraněním míchy (stupeň doporučení: B).

14. Kryoprezervace ejakulátu