Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
10. Mužská antikoncepce

9. Idiopatická mužská infertilita

10. Mužská antikoncepce

10.1 Úvod

Vzhledem k tomu, že muž nemůže počít, bude přesnější, pokud užijeme místo výrazu „mužská antikoncepce“ termín „podíl mužů na antikoncepci“.

Vývoj metod mužské antikoncepce je důležitým tématem vzhledem k nenapl­něné potřebě plánování rodičovství téměř u 40 % žen a neboť přibližně 80 milionů žen ročně neplánovaně či nechtěně otěhotní [1]. Stovky let muži volí tři ze čtyř možností mužské antikoncepce (kondom, periodickou abstinenci a přerušovanou soulož). Typická míra selhání tradičních mužských metod během prvního roku je vysoká (přerušovaná soulož 19 %, perio­dická abstinence 20 %, užívání kondomu 3–14 %) ve srovnání s mírou selhání (0,1–3 %) moderních vratných metod ženské antikoncepce [2].

Pokud se má zvýšit podíl zodpovědnosti mužů na plánování rodičovství, musí být antikoncepční metody účinné, vratné, přijatelné a levné.

Výzkum se v současné době zaměřuje na [3]:

• prevenci tvorby spermií pomocí různých kombinací exogenní aplikace androgenů, progesteronu a GnRH
• omezení schopnosti spermie zrát a oplodnit vajíčko pomocí epididymálního přístupu vytvářejícího nepřátelské prostředí pro spermie
• vytváření lepších bariérových metod, např. muži s alergií na latex mohou užívat polyuretanové kondomy, které však mají vyšší procento protržení [4]
• vyvinutí antikoncepční vakcíny proti spermiím [5]
• inhibici interakce mezi spermií a vajíčkem

Všechny tyto metody jsou doposud experimentální; nejblíže ke klinickému užití je mužská hormonální antikoncepce. Tato metoda je založena na supresi gonadotropinů a substituci testosteronu, přičemž umožňuje zachování mužské sexuální funkce a obsahu kostních mine­rálů a zabraňuje ubývání svaloviny [6]. Doposud byly vyvinuty a testovány různé antikoncepční metody: testosteronová monoterapie, kombinovaná aplikace andro­genu/progesteronu, aplikace testo­steronu s analogy GnRH a užívání selektivních modulátorů receptorů androgenu a progesteronu. Při užívání samotných androgenů byly zaznamenány rozdíly v účinku mezi jednotlivými rasami. Kom­binovaná aplikace testosteronu a proge­steronu však způsobuje u mužů všech ras úplnou supresi spermatogeneze a její účinnost je srovnatelná s metodami ženské hormonální antikoncepce [7]. V současné době probíhají klinické studie III. fáze zkoumající kombinovanou aplikaci androgenu/progesteronu.

10.2 Vazektomie

Vazektomie je účinná metoda trvalé chirurgické sterilizace [8]. Před přikro­če­ním k zákroku je třeba páru podat přesné informace týkající se možného benefitu a rizik, zejména s přihlédnutím k australské telefonické studii, která prokázala, že 9,2 % respondentů lituje, že vazektomii podstoupilo [9].

10.2.1 Operační techniky

Existují různé techniky vazektomie. Nejméně invazivní přístup představuje vazektomie bez použití skalpelu [10]; tato metoda je spojena s nízkou mírou kom­plikací [11]. Nejúčinnější okluzivní technikou je kauterizace a podvázání lumen chámovodu a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14]. Většinu technik lze bezpečně provádět jako ambulantní výkon v lokální anestezii.

10.2.2 Komplikace

Vazektomie významně nepoškozuje spermatogenezi ani funkci Leydigových buněk. Objem ejakulátu zůstává nezměněn. Nebyly prokázány potenciální systémové vlivy vazektomie, včetně vlivu na atero­sklerózu, a nemáme žádné důkazy o vý­znamném zvýšení výskytu systémových onemocnění. Rovněž nebyla u mužů podstupujících vazektomii zaznamenána zvý­šená incidence karcinomu prostaty [17].

Akutní lokální komplikace se vyskytují u maximálně 5 % všech pacientů a za­hrnují hematom, infekci v ráně a epididy­mitidu [15]. Potenciální výskyt dlouho­dobých komplikací (jako je např. chronická bolest varlete) [16] je třeba s pacientem před výkonem důkladně prodiskutovat. Často dochází k poškození kanálku nadvarlete s následným vznikem spermatic­kého granulomu a sekundární obstrukcí epididymis, která znesnadňuje zrušení efektu vazektomie.

10.2.3 Selhání vazektomie

V případě provedení účinné okluzivní techniky by mělo být riziko obnovení průchodnosti po vazektomii méně než 1 % [12]. Pacienta je však třeba před výkonem upozornit na riziko dlouhodobé rekanalizace, jakkoli je toto nízké [19]. Tři měsíce po vazektomii by neměla být detekována žádná pohyblivá spermatozoa; jejich pře­trvávající výskyt je známkou selhání vazektomie a nutnosti opakovaného provedení zákroku.

V případě nepohyblivých spermatozoí < 10 000/ml je stále diskutována otázka speciální clearance [18].

10.2.4 Poradenství

Pacienta je třeba informovat o následujících aspektech:

• Zákrok je třeba považovat za nezvratný.
• Míra výskytu komplikací je nízká. Přestože je vazektomie operace, kterou muž podstupuje dobrovolně, je třeba před zákrokem vysvětlit i nejmenší rizika, která mohou chtít muži (spolu se svými partnerkami) zvážit před udáním souhlasu.
• Zákrok má nízkou, ale existující míru selhání.
• Páru je třeba doporučit, aby pokračoval v užívání jiných účinných antikoncepč­ních metod, dokud nedojde k úplnému vymizení spermatozoí.
• Všechny dostupné důkazy prokazují, že vazektomie není spojena s žádnými závažnými dlouhodobými vedlejšími účinky [15].
• Vazektomie s kauterizací a vložením fascie mezi konce chámovodů se jeví jako nejúčinnější technika [12–14].

10.3 Zrušení vazektomie

S ohledem na zrušení efektu provedené vazektomie uvádějí současné publikace vysokou míru chirurgické úspěšnosti (až 90 %). Ta však závisí na době, která uběhla od vazektomie, na typu vazektomie (tj. s otevřenými konci, nebo uzavřená), typu provedené rekonstrukce (vazovazostomie, nebo vazoepididymostomie) a na tom, zda bylo zrušení vazektomie unilaterální, či bilaterální. K dispozici zatím nemáme žádné randomizované kontrolované studie srovnávající makro- (s použitím lupových brýlí) a mikrochirurgické metody. Dopo­ru­čují se však mikrochirurgické techniky s vy­užitím zvětšení a jemnější suturou [20].

10.3.1 Délka intervalu od provedení vazektomie

Publikované výsledky vazovazostomie ukazují až 90% míru průchodnosti. Čím je delší časový interval od provedení vazektomie k jejímu zrušení, tím nižší je míra otěhotnění. Studie zahrnující 1 469 mužů, kteří prodělali mikrochirurgické zrušení vazektomie, uvádí následující výsledky: míra průchodnosti a otěhotnění 97 % a 76 % po třech letech, 88 % a 53 % po 3–8 le­tech, 79 % a 44 % po 9–14 letech a 71 %a 30 % po více než 15 letech [21].

10.3.2 Epididymo-vazostomie

Pravděpodobnost vzniku sekundární ob­strukce epididymis po vazektomii se zvy­šuje spolu se zvětšujícím se intervalem od provedení zákroku. Po uplynutí deseti let má přibližně 25 % mužů neprůchodné nadvarle. V případě vzniku obstrukce je třeba pro zrušení efektu vazektomie provést epididymo-vazostomii (viz kap. 5 Obstrukční azoospermie) [22].

10.3.3 Mikrochirurgické zrušení vazektomie vs extrakce spermií z epididymis nebo varlete a ICSI

Výpočet nákladů na porod po zrušení vazektomie vs extrakce spermií/ICSI jasně prokazuje, že zrušení vazektomie je spojeno s výrazně nižšími náklady a vyšší mírou porodnosti [23,24]. Pro dosažení nákladů shodných s náklady na zrušení vazektomie by muselo být při extrakci spermií a ICSI dosaženo 81% míry otěhotnění na jeden cyklus.

10.4 Závěry a doporučení pro mužskou antikoncepci

Cenově nejvýhodnějším přístupem léčby infertility po vazektomii je mikrochirurgická rekonstrukční technika, která je rovněž spojena s největší pravděpodobností dosažení těhotenství.

Po úspěšném zrušení vazektomie je možné dosáhnout početí.

MESA/TESE/PESA [25] a ICSI by měly být vyhrazeny pro případy selhání operační korekce vazektomie.

Všechny dostupné údaje ukazují, že va­zektomie není spojena s výskytem váž­ných ani dlouhodobých vedlejších účinků [15].

Pravděpodobně nejúčinnější techni­kou vazektomie je kauterizace a vložení fascie mezi konce chámovodů [12–14].

Pacienta je nutné informovat o ope­rační metodě, riziku selhání, nezvratnosti zákroku, nutnosti užívání další antikoncepce až do vymizení všech spermatozoí a riziku vzniku komplikací (stupeň dopo­ručení: C).

Další metody mužské antikoncepce (mimo vazektomii) mají vysoké procento selhání a jsou stále v experimentálním stadiu (např. hormonální antikoncepce) (stupeň doporučení: B).

Mikrochirurgické zrušení vazektomie je cenově výhodná metoda obnovy plodnosti s nízkým rizikem (stupeň doporučení: B).

Aspirace spermií a ICSI jsou metodami druhé volby ve vybraných případech a v pří­padech selhání vazo-vazostomie (stupeň doporučení: B).

11. Infekce mužských přídatných žláz