Guidelines EAU pro léčbu mužské infertility
1. Metodologie

1. Metodologie

1.1 Úvod

Členové panelu Evropské urologické aso­ciace (EAU) pro léčbu mužské infertility připravili tato Guidelines s cílem pomoci urologům a odborníkům v oboru zdravotní péče ze souvisejících oborů při léčbě mužské infertility.

Urolog je obvykle prvním odborníkem, který má na starost vyšetření pacienta, u něhož existuje podezření na infertilitu zapříčiněnou mužským faktorem. Inferti­lita však může být způsobena řadou různých faktorů, a vyžaduje tedy multidisci­plinární přístup. Panel odborníků pro léčbu mužské infertility tvoří urologové a endokrinologové speciálně školení v oboru andrologie, kteří disponují zkušenostmi s diagnostikou a léčbou mužské infertility.

1.2 Sběr údajů

Doporučení uváděná v těchto Guidelines jsou založena na systematickém průzkumu literatury, který provedli členové panelu. Autoři vyhledávali autorské a přehledové články v databázích MedLine, Embase a Cochrane. Pro vyhledávání autoři využívali kontrolovanou databázi MeSH (Me­dical Subject Headings) a protokol pro vy­hle­dávání textu, kde autoři zadávali kombinace termínu mužská infertilita s termíny diagnostika, epidemiologie, vyšetření, léčba, selhání spermatogeneze, genetické abnormality, obstrukce, hypogonadizmus, varikokéla, kryptorchizmus, testikulární karcinom, infekce mužských přídatných žláz, idiopatický, antikoncepce, ejakulační dysfunkce a kryoprezervace.

Autoři zohlednili všechny publikace uveřejněné od ledna 2010 (poslední verze guidelines) do listopadu 2011. Autoři hodnotili všechny záznamy a vybrali články, které měly k dispozici důkazy nejvyšší úrovně.

1.3 Úroveň důkazu a stupeň doporučení

Údaje v tomto dokumentu byly klasifi­ko­vány na základě vědecké úrovně (tab. 1) a stupně doporučení (tab. 2) podle pra­vi­del Oxfordského centra medicíny založené na důkazech [1]. Cílem tohoto systému je zprostředkovat transparentní vztah mezi do­stupnými důkazy a příslušným dopo­ru­če­ním.

Při klasifikaci doporučení není souvislost mezi úrovní důkazu a stupněm doporučení přímo lineární. Důkaz publikovaný v RCT nemusí být automaticky hodno­cen jako doporučení stupně A, pokud jsou publikované výsledky nekonzistentní nebo jsou shledány metodologické nedostatky.

A naopak absence důkazů vyšší úrovně nevylučuje udělení doporučení stupně A, pokud lze konkrétní důkaz podpořit rozsáhlými klinickými zkušenostmi nebo konsenzem odborníků. Existují vý­jimky v případě, že nelze provést průkazné studie, například z etických nebo jiných důvodů, a nejednoznačná doporučení jsou považována za užitečná.

Podobné případy jsou v textu označeny jako „povýšení hodnocení na základě konsenzu panelu odborníků“. Kvalitu přísluš­ných vědeckých důkazů je třeba při volbě příslušného stupně uvážit v kontextu be­ne­fitů, limitací, preferencí a nákladů [2–4].

Autoři EAU Guidelines neprovádí ana­lýzu nákladů ani nehodnotí preference na lokální/národní úrovni. Autoři uvádí tuto informaci pouze v případě, že je k dispozici.

1.4 Předchozí publikace

EAU Guidelines pro léčbu mužské inferti­lity byly poprvé publikovány v roce 2001. V letech 2004, 2007 a 2010 byly v plném rozsahu uveřejněny aktualizace tohoto dokumentu. Pro účely tohoto vydání byly znovu přehodnoceny všechny sekce dokumentu a zavedeny drobné úpravy. Počínaje rokem 2012 členové panelu opět zahájili další cyklus aktualizace guidelines. K dispozici je rovněž zkrácená verze obsahující hlavní závěry Guidelines pro léčbu mužské infertility a řada vědeckých publikací v periodiku Evropské urologické asociace European Urology. Všechny texty jsou k dispozici na webových stránkách EAU, odkud je možné je rovněž stáhnout pro osobní užití http://www.uroweb.org/guide­lines/online-guidelines/.

Před publikací byl tento dokument recenzován.

1.5 Definice

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje infertilitu jako „neschopnost se­xuálně aktivního páru neužívajícího anti­koncepci dosáhnout v průběhu jednoho roku otěhotnění“ [5].

1.6 Epidemiologie a etiologie

Přibližně 15 % párů nedosáhne v průběhu jednoho roku otěhotnění a vyhledá lékař­skou pomoc pro léčbu infertility a 5 % párů nakonec zůstane nedobrovolně bezdětných. Infertilita postihuje muže i ženy. Přibližně u 50 % nedobrovolně bezdětných párů je jako příčina infertility zjištěn mužský faktor a abnormální parametry ejakulátu. Plodná partnerka může kompen­zovat méně fertilního partnera, a sku­tečná infertilita se tedy obvykle projevuje až v případě, že jsou subfertilní oba partneři [5].

Snížená fertilita u muže může být důsledkem [5]:

• vrozených a získaných abnormalit močo­pohlavního systému
• infekcí močopohlavního systému
• zvýšené teploty skrota (např. jako ná­sledek varikokély)
• poruchy endokrinního systému
• genetických abnormalit
• imunologických faktorů

U 30–40 % případů není zjištěn žádný mužský faktor (idiopatická mužská infertilita). Tito muži nemají v klinické anamnéze žádné problémy související s fertilitou a mají normální výsledky fyzikálního vyšetření a endokrinních laboratorních testů. Při analýze ejakulátu je však zjištěn snížený počet spermatozoí (oligozoospermie), snížená motilita spermií (astenozoospermie) a řada abnormálních forem spermií (teratozoospermie). Tyto abnormality se obvykle vyskytují společně a jsou označovány jako syndrom oligoastenoteratozoospermie (OAT).

Přehled hlavních faktorů souvisejících s mužskou infertilitou uvádí tab. 3.

Idiopatická forma mužské infertility může být zapříčiněna různými faktory, jako jsou např. poruchy endokrinního systému v důsledku znečištění životního prostředí, reaktivní sloučeniny kyslíku nebo gene­tické abnormality.

1.7 Prognostické faktory

Na prognózu infertility mají vliv následující faktory:

• délka trvání infertility
• primární nebo sekundární infertilita
• výsledky analýzy ejakulátu
• věk a fertilita partnerky

Kumulativní míra otěhotnění u infertilních párů, u nichž je primární příčinou oligozoospermie, činí po dvou letech sledování 27 % [7]. Věk ženy je nejdůležitější proměnnou ovlivňující výsledek asistované reprodukce [8]. Fertilita 35leté ženy představuje pouze 50 % potenciálu 25leté ženy. Ve věku 38 let se tato míra snižuje na pouhých 25 % a u žen starších 40 let je méně než 5 %. V současné době odsou­vají ženy v mnoha západních zemích své první těhotenství až po ukončení vzdělání a po zahájení profesionální kariéry.

1.8 Doporučení týkající se epidemiologie a příčiny vzniku infertility

Pro správnou klasifikaci fertility by měli být oba partneři vyšetřeni současně (stupeň doporučení: C).

Při diagnostikování a léčbě mužské subfertility je třeba zvážit možnost otěhotnění partnerky, protože tento parametr může ovlivnit celkový výsledek [8] (stupeň doporučení: B).

Urolog/androlog by měl u každého pacienta trpícího infertilitou vyšetřit přítomnost urogenitálních abnormalit. Pro zahájení vhodné terapie (medikamentózní, operační, asistovaná reprodukce) je nutné správné stanovení diagnózy [5] (stupeň doporučení: C).

2. Vyšetření