Endourologické řešení striktury ureterální a ureteroenterické anastomózy

Souhrn

Díky neustálému zdokonalování technologií slaví endoskopické řešení urologických onemocnění značné úspěchy. Při léčbě ureterálních striktur dosahuje endoskopická léčba dobrých výsledků. Zásadní otázkou zůstává volba vhodného přístupu: retrográdního, antegrádního nebo kombinovaného přístupu. Po identifikaci striktury lze provádět dilataci balonkem nebo endoureterotomii. Úspěch intervence závisí na lokalizaci, délce a povaze ureterální striktury. Tyto faktory rovněž rozhodují o volbě nejvhodnějšího přístupu. Pečlivé monitorování je nezbytnou podmínkou pro úspěch operace a celkovou spokojenost pacienta.

Klíčová slova:
zúženina močovodu, striktura ureteroenterické anastomózy, obstrukce močovodu

Úvod

Endoskopický přístup byl poprvé použit v roce 1891 při léčbě ureterální striktury související s tuberkulózou pomocí bougie dilatace [1]. Až donedávna představovala primární metodu léčby striktury močovodu otevřená rekonstrukční operace nebo dokonce nefrektomie [2]. Díky rozvoji ureteroskopie v 70. letech minulého století se začínaly objevovat první případy úspěšného řešení distálních striktur močovodu s využitím pediatrických cystoskopů [3–5]. Nejnovější pokroky v oblasti endoskopických technologií vytvořily ­ideální podmínky pro minimálně invazivní léčbu ureterálních a ureteroenterických striktur, což vedlo ke zkrácení délky operace i hospitalizace, redukci krevní ztráty a morbidity a celkovému zkrácení rekonvalescence. Další obrovská výhoda endoskopického přístupu spočívá v tom, že případné selhání léčby nevylučuje další indikaci otevřené nebo laparoskopické//roboticky asistované operace, a ve většině případů se tak endoskopická léčba logicky nabízí jako vhodná modalita ­první volby [6,7].

Příčina vzniku ureterální striktury

Ureterální striktura je definována jako jakýkoli proces, který způsobuje zúžení lumen močovodu a může vést k funkční obstrukci. Ureterální striktura se dále dělí na vnější nebo vnitřní, iatrogenní a benigní nebo maligní.

Noniatrogenní striktura močovodu může mít primární příčinu (tj. vrozenou) nebo může vzniknout sekundárně v důsledku infekce nebo traumatu při průchodu močového kamene. Iatrogenní striktury mohou vznikat následkem léčby ozářením nebo během operačních intervencí jako např. ureteroskopie, derivace moči (obvykle v souvislosti se zúžením ureteroenterické anastomózy), transplantace ledviny nebo nedopatřením během otevřené nebo laparoskopické operace v jiné oblasti než močopohlavním systému. Ve 4,8 % případů dochází k urologickým poraněním během gynekologických operací. Tyto představují 34 % všech iatrogenních poranění močovodu [8–10]. Ureterální striktura může vzniknout po ureteroskopii, první zprávy hovoří až o 19 % [11–15]. Díky zmenšování velikosti instrumentů a užívání flexibilní ureteroskopie při výkonech v proximálním močovodu a ledvině se ureterální striktura po ureteroskopii v současné době vyskytuje u pouhého procenta pacientů [12,13]. Mezi rizikové faktory patří perforace močovodu během operace, velikost ureteroskopu, zaklínění konkrementu, délka trvání výkonu, lokalizace v proximálním močovodu a intrakorporální ­litotrypse [12–14].

Příčinou vzniku vnitřní maligní ureterální striktury je uroteliální karcinom, zatímco vnější striktura může být způsobena celou řadou nádorových onemocnění, nejčastěji se jedná o lymfomy, karcinom vaječníků, varlete, prostaty, prsu nebo kolorektální karcinom. Endoskopická resekce nebo ablace se užívá při léčbě uroteliálního karcinomu nízkého grade, neboť umožňuje současně s nádorovým onemocněním léčit i obstrukci [16]. Zevní ureterální striktura způsobená kompresí v důsledku metastazujícího nebo lokálně invazivního onemocnění má všeobecně horší prognózu [17]. Volba vhodné intervence závisí na očekávané délce života pacienta. Dekomprese spočívá v zavedení ureterálního stentu nebo perkutánní nefrostomie. S ohledem na užití ureterálního stentu některé studie uvádějí vyšší míru úspěšnosti při zavádění dvou stentů [18,19]. Lepší výsledky byly zaznamenány rovněž při užití tužších stentů, jako jsou např. kovové stenty Cook Resonance^TM (Cook Medical, Bloomington, IN, USA), stenty Applied Silhouhette^TM (Applied Medical, Laguna Hills, CA, USA) a novější ureterální stenty ProSurgInc (ProSurg, San Jose, CA, USA) [20]. Spolu s progresí onemocnění však má léčba pomocí ureterálního stentu tendenci selhávat, v tomto případě pacienti vyžadují perkutánní drenáž [21,22].

Jednu z nejčastějších komplikací souvisejících s derivací moči představuje vznik striktury ureteroenterické anastomózy. Před zahájením léčby je nutné pomocí zobrazovacího vyšetření, cytologie a endoskopie (s biopsií/bez biopsie) vyloučit příčinu striktury v podobě primárního nebo recidivujícího maligního ­onemocnění. Benigní příčiny striktury ureteroenterické anastomózy mohou souviset s operační intervencí, při níž dojde k vícečetnému zahnutí (kinking) močovodu nebo ischemii, nebo vytvořením ureterální nonrefluxní anastomózy, jež s sebou nesou vyšší riziko striktury [6]. Radioterapie indikovaná po operační léčbě může vyvolat zánět a zjizvení s následným vznikem striktury. Zajímavým faktem je, že obezita predisponuje k častějšímu vzniku striktur – při mobilizaci kratšího močovodu z hloubky pánve může pravděpodobně vyšší intraabdominální tlak působit na anastomózu a zvyšovat hladinu zánětlivých cytokinů z okolních tukových tkání, což komplikuje proces ho­jení [23]. Levý močovod je více ohrožen vznikem striktury vzhledem k rozsáhlé preparaci, která je nezbytná pro adekvátní mobilizaci močovodu, narušující průtok krve a zvyšující riziko fibrózy [24].

Transplantace ledviny s sebou rovněž nese vyšší riziko ureterální striktury, tato problematika však je nad rámec tohoto článku.

Retrográdní endoskopický přístup

Retrográdní technika je obvykle zahájena cystoskopickým vyšetřením a kanylací postiženého močovodu drátěným vodičem nebo katetrem s otevřeným koncem. Retrográdní pyelogram může poskytnout užitečné informace o lokalizaci, délce striktury a stupni obstrukce. V závislosti na lokalizaci striktury je zvolen rigidní nebo flexibilní ureteroskop. Ureteroskop se obvykle zavede přes drátěný vodič, což umožní přímou vizualizaci striktury po zavedení bezpečnostního vodiče do ledviny skrze strikturu. V případě neúplné obstrukce lze vodič zavádět do úrovně ledviny.

U pacientů, u nichž došlo ke vzniku striktury ureteroenterické anastomózy v důsledku derivace moči, může pozměněná anatomie komplikovat retrográdní přístup. Jedním z nejnáročnějších úkolů může být v tomto klinickém scénáři identifikace ústí močovodu. Několik menších pracovních skupin však uvádí příznivé výsledky při užití retrográdního přístupu ­[24–27]. Hyams et al [27] léčili pomocí retrográdního přístupu celkem 21 ledvinných jednotek, z nichž se v devíti případech jednalo o ureteroenterickou strikturu. U pacientů s ureteroenterickou refluxní anastomózou, u nichž byla identifikace ústí močovodu obtížná, autoři provedli cystografii nebo nástřik použité střevní kličky (loopogram). Vzhledem k obtížnému přístupu doporučují autoři v tomto případě vždy užívat bezpečnostní vodič. Hyams et al uvádějí při užívání retrográdního přístupu 75% míru úspěšnosti. Nejvyšší míry úspěšnosti dosahovali autoři při léčbě pacientů s ortotopickou neovezikou (90 %), horších výsledků u pacientů s ileálním konduitem (73 %) a nejobtížnější je retrográdní přístup u pacientů s Indiana pouchem (33 %) [27].

Antegrádní endoskopický přístup

Antegrádní přístup je upřednostňován v celé řadě případů, jako je např. striktura lokalizovaná v proximálním močovodu, neúspěšný pokus o vytvoření retrográdního přístupu a současně se vyskytující patologie v ledvině (např. nefrolitiáza) vyžadující léčbu. Obvykle se užívá přístup skrze horní nebo střední kalich, protože oba přístupy umožňují přímý vstup do močo­vodu. Stejně jako při retrográdním přístupu se pro kanylaci močovodu užívá drátěný vodič. V případě úplné obstrukce močovodu je tento zaveden až po úroveň striktury, což umožní strikturu přímo vizualizovat pomocí flexibilního ureteroskopu.

Antegrádní přístup se často užívá při endoskopické léčbě striktur ureteroenterické anastomózy, kdy léčbu komplikuje pozměněná anatomie. Eisenberg et al publikovali malou kazuistiku zahrnující pacienty s ureterosigmoidostomií, kdy při antegrádní incizi elektrokauterem a dilataci striktury zaznamenali příznivý výsledek [28]. Při léčbě anastomotické striktury u pacientů s ureterosigmoidostomií (ačkoli jsou naše zkušenosti omezené) jsme dosáhli podobných výsledků.

Antegrádní přístup je vzhledem k blízkosti okolních orgánů a střeva spojen s vyšším rizikem poranění okolních struktur. Publikace uvádějí rovněž vyšší riziko krvácení a infekce, při užití tohoto přístupu může být nezbytné provést výkon v několika dobách [29,30].

Kombinovaný retrográdní/antegrádní endoskopický přístup

U vybraných pacientů s komplikovanou anatomií, obtížnou ureterální strikturou nebo úplnou obstrukcí se může hodit kombinace obou přístupů (retrográdního a antegrádního) [31–37].

K této kombinované technice lze přistupovat několika způsoby. Jednou z možností je retrográdní zavedení ureteroskopu až do místa striktury. Hong et al aplikovali indigokarmín nebo kontrastní látku do perkutánní nefrostomie a pod skiaskopickou kontrolou perforovali strikturu pomocí holmium YAG laseru směrem k proximálnímu močovodu, dokud se nezobrazila kontrastní látka nebo indigokarmín. Po 23–67měsíčním sledování autoři uvádějí 75% míru úspěšnosti [33].

Pomocí techniky „cut to the light“ se ureteroskop rovněž zavádí retrográdně až po úroveň striktury. Druhý ureteroskop je zaveden antegrádně a pomocí laseru (může být zaveden v retrográdním i antegrádním ureteroskopu) je vedena incize směrem za světlem druhého ureteroskopu, přičemž je nutné dbát na to, abychom laserem nepoškodili endoskop na druhém konci incize [34]. Tato technika je nejužitečnější u pacientů s úplnou obstrukcí a velmi krátkou strikturou. Další varianta této techniky užívá namísto laseru drátěný vodič, který je nasměrován za světlem druhého ureteroskopu. Dilatace nebo incize se provádí pod přímou zrakovou kontrolou, přístup skrze strikturu je udržován prostřednictvím drátěného ­vodiče [35–37].

Lovaco et al pomocí antegrádního perkutánního přístupu zavedli nafouknutý balonek až k místu striktury. Vytvořením intraluminální invaginace striktury lze strikturu vizualizovat a léčit přímo pomocí Collinova nože nebo elektrokauteru pod přímou zrakovou kontrolou, což umožní vyhnout se okolním krevním cévám a střevu [38]. Autoři uvádějí při léčbě 25 pacientů pomocí této techniky 80% míru úspěšnosti.

Balonková dilatace a technika endoureterotomie

Při užití balonkové dilatace lze strikturu účinně léčit i bez provedení incize. Zúžený segment je dilatován pod skiaskopickou kontrolou. S ohledem na optimální délku intervalu nutného pro roztažení segmentu balonkem, velikost dilatátoru ani počet opakování roztažení balonku nebylo dosaženo konsenzu, a nelze tedy stanovit žádné doporučení. Obecně se doporučuje dilataci provádět tak dlouho, dokud nezmizí zářez („waist“).

Endoureterotomie je běžně užívanou technikou incize striktury. Při této technice je nutné se pečlivě vyhýbat okolnímu cévnímu zásobení, při identifikaci těchto struktur se osvědčil endoluminální ultrazvuk [39]. Incizi lze provádět pomocí studeného skalpelu, holmium laseru nebo elektrokauteru. Výhoda holmium laseru spočívá v malém průměru vlákna a možnosti současně provádět koagulaci i incizi. Hloubka penetrace laserového paprsku navíc činí pouze < 0,5 mm, což pomáhá snižovat riziko poranění okolních struktur [40]. Užitečné jsou rovněž instrumenty jako Greenwald Electrodes nebo endoskopické papilotomy o malém průměru, které umožňují současné provádění elektrokauterizace, současně však mohou způsobovat zjizvení přispívající k recidivě striktury [40].

Incize by měla zasahovat do hloubky periureterální tukové tkáně. Obvykle je incize vedena přibližně 5 mm proximálně a 5 mm distálně od striktury. Kombinace balonkové dilatace s následnou incizí pod přímou zrakovou kontrolou umožňuje lépe ozřejmit strikturu [25].

Faktory podmiňující úspěch intervence

Úspěch endoskopické léčby ovlivňuje celá řada faktorů. K selhání léčby predisponuje špatná funkce ipsilaterální ledviny s malým výdejem moči, a tedy malým průtokem [41,42]. Wolf et al publikovali výsledky 47 pacientů s funkcí ipsilaterální ledviny > 25 % (hodnoceno pomocí radioizotopové renografie). Autoři uvádějí 80% míru úspěšnosti při léčbě striktury močovodu pomocí endoureterotomie ve srovnání s 0 % u pacientů s funkcí < 25 % [31].

Na základě délky striktury se onemocnění klasifikuje do tří skupin: kratší než 1 cm, 1–2 cm a delší než 2 cm. Endourologická léčba dosahuje lepších výsledků při léčbě kratších striktur. Wolf et al uvádějí, že při léčbě striktur delších než 2 cm selhala léčba pomocí nejrůznějších endoskopických technik u všech pacientů, zatímco při léčbě striktur o délce ≤ 2 cm zaznamenali 89% míru úspěšnosti [31].

Nejvyšší míra selhání léčby (na základě lokalizace onemocnění) byla zaznamenána u striktur lokalizovaných ve střední části močovodu [43,44], což může souviset s menším cévním zásobením v této oblasti močovodu. Jak již bylo uvedeno, levostranné striktury ureteroenterické anastomózy vyžadují rozsáhlejší mobilizaci i preparaci, v důsledku čehož může docházet k narušení krevního zásobení. Bylo prokázáno, že léčba levostranné striktury ureteroenterické anastomózy souvisí s vyšší mírou selhání než léčba pravostranné striktury, což může být pravděpodobně podmíněno horším krevním zásobením [6,31,45].

Úspěch léčby je rovněž podmíněn příčinou vzniku striktury. Ischemické příčiny striktury (např. iatrogenní poranění, radioterapie, poranění elektrokauterem) mohou vést ke vzniku zjizvení a fibrózy, která může být rezistentní na léčbu anebo recidivovat. Gnessin et al uvádějí 64,7% míru úspěšnosti při léčbě ischemických striktur pomocí laserové endoureterotomie ve srovnání se 100% mírou u pacientů s jinou příčinou než ischemickou [46]. I další studie uvádějí podobné výsledky [42,43,47].

Bylo zjištěno, že vyšší míru selhání léčby má na svědomí rovněž delší interval mezi vznikem striktury a léčbou, pravděpodobně jako důsledek vzniku velmi tuhé jizvy rezistentní na jakoukoli léčbu [42,48].

Někteří autoři se pokoušejí výsledek léčby podpořit podáváním steroidních injekcí během intervence. Wolf et al podávali 22 pacientům se strikturou močovodu injekčně triamcinolon. Ve srovnání se 46 pacienty, kterým nebyla podána tato injekce, autoři zaznamenali lepší výsledek při aplikaci steroidů [31]. Meretyk et al uvádějí 80% míru úspěšnosti při léčbě šesti pacientů, kterým byly aplikovány steroidy, vs 50% míru u pacientů, kterým nebyly podávány steroidy [43].

Výsledky založené na důkazech

V sedmi hodnocených studiích se míra úspěšnosti samotné balonkové dilatace pohybovala v rozmezí 60–87,8 % ­[47–53]. Anastasescu et al v největší studii zahrnující 87 pacientů uvádějí 75% míru ­úspěšnosti [50].

Míra úspěšnosti léčby striktur močovodu pomocí laserové endoureterotomie se pohybuje v rozmezí 52,6–78,7 % [41,46,54–57]. Hibi et al uveřejnili velmi zajímavý výsledek – až 76% míru úspěšnosti při léčbě 17 pacientů se strikturami o průměrné délce 2,07 cm [56].

Užívání studeného skalpelu se v současné době objevuje v literatuře méně často. Nejvyšší míru úspěšnosti uvádějí starší studie, např. Singal et al zaznamenali 85% míru úspěšnosti při léčbě 20 pacientů s průměrnou délkou striktury 1,9 cm [57]. Novější studie popisují horší výsledky – míra úspěšnosti se pohybuje v rozmezí 54–75 % [42,47].

Technice s použitím elektrokauteru se v literatuře věnuje pouze minimum publikací. Dvě studie uvádějí průměrnou míru úspěšnosti 50 % (průměrná délka striktury 3,75 cm) a 62 % (průměrná délka striktury 3 cm) [36,43].

Při léčbě krátkých ureterálních striktur (< 1 cm) dosahují balonková dilatace i endoureterotomie přibližně srovnatelných výsledků. Volba přístupu závisí na preferenci a zkušenostech operatéra a současně na pacientově anamnéze a rizikových faktorech.

Při léčbě striktur ureteroenterické anastomózy pomocí balonkové dilatace najdeme v literatuře nejrůznější výsledky. Shapiro et al v roce 1988 a Kwak et al v roce 1995 publikovali 16% a 28% míru úspěšnosti [58,59]. Novější publikace z let 1998–2011 uvádějí při užití této techniky příznivější výsledky: 50–77% míru úspěšnosti [60–62]. Při léčbě striktur ureteroenterické anastomózy pomocí laserové incize najdeme v literatuře výsledky v obrovském rozmezí 16–87,5 % [6,45,57,63]. Endoureterotomie prováděná studeným skalpelem i elektrokauterem dosahuje srovnatelné míry úspěšnosti: 52,3–80 % [25,38,60,64,65]. Při léčbě striktur ureteroenterické anastomózy dosahuje technika s provedením incize celkově lepších výsledků než samotná balonková dilatace.

Sledování

Po operační léčbě striktury je zaveden ureterální stent, který udrží ústí močovodu průchodné během hojení, slouží jako pomůcka při hojení a odvádění moči. Ideální rozměr stentu nebyl zatím stanoven. Dvě skupiny (Moon et al a Soria et al) testovaly tento aspekt na prasečím modelu a neprokázaly mezi dvěma různými rozměry stentu (7 Fr a 14 Fr) žádný rozdíl ve výskytu recidivy striktury [66,67]. Soria et al zaznamenali vyšší riziko infekce v močových cestách při užívání stentu o větším průměru. Vzhledem k souvislosti mezi infekcí a vznikem striktury autoři doporučují užívání menšího stentu [67].

Yu et al zaznamenali lepší výsledky při zavádění dvou ureterálních stentů po balon­kové dilataci: 87,8% míru úspěšnosti ve srovnání s 62,7% mírou při zavádění pouze jednoho stentu [49]. Razdan et al doporučují zavedení dvou ureterálních stentů u pacientů s vysokým rizikem recidivy striktury, které hrozí zejména pa­cientům s delší strikturou nebo anamnézou radioterapie [68].

V otázce, jak dlouho ponechat stent na místě, nebylo zatím dosaženo ­konsenzu. Ve čtyřicátých letech minulého století bylo na zvířecích modelech prokázáno, že z 90 % dojde k obnově svalové vrstvy po ureterotomii během prvních šesti týdnů [69]. Na základě těchto zjištění se ureterální stent obvykle zavádí na šest týdnů. Některé studie však poukazují na souvislost mezi rizikem infekce močových cest a déle zavedeným stentem [67]. Studie zkoumající na prasečím modelu hojení močovodu neprokázala žádné rozdíly v hojení při zavedení stentu pod dobu jednoho týdne, tří týdnů ani šesti týdnů [70]. Lékař tedy může ponechat stent zavedený po dobu jednoho až šesti týdnů v závislosti na délce a závažnosti striktury [1].

Pro minimalizaci rizika vzniku infekce močových cest (související se zavedeným stentem) se v těchto komplikovaných případech doporučuje při odstraňování stentu profylaktická aplikace antibiotik [71,72]. Navzdory absenci konkrétních doporučení pro sledování pacientů po léčbě striktury někteří autoři doporučují provádět po dobu dvou let v intervalu tří měsíců zobrazovací vyšetření jako např. intravenózní urogram, scan/ultrazvukové vyšetření ledviny nebo CT scan [45,64]. Ve většině případů léčba selže v průběhu prvního roku, sledování v tomto období má tedy nesmírný význam pro zachování funkce ledviny [31,46].

Komplikace

Endoskopická léčba ureterálních striktur může být spojena s celou řadou komplikací v podobě infekce, ruptury močovodu, migrace stentu, extravazace moči, hemat­urie, krvácení, vzniku ureteroenterické píštěle či arteriovenózní píštěle, celkové riziko těchto komplikací je však nízké [36,50,73]. Při technikách využívajících incizi, zejména v kombinaci s použitím tepelné energie, může ojediněle docházet ke specifickým komplikacím, jako je např. poranění okolních cév (iliacké céva) [33,34].

V případě selhání léčby se nabízí různé možnosti řešení v závislosti na typu striktury a celkovém stavu pacienta. Zvážit lze trvalé zavedení stentu nebo nefrostomie, případně operační řešení v podobě opakovaného endoskopického výkonu, rekonstrukční operace nebo nefrektomie. Rekonstrukční techniky (otevřené/laparoskopické/robotické) zahrnují následující možnosti: ureteroureterostomii, trans­ureteroureterostomii, ureterokalikostomii, plastiku s použitím závěsu k m. psoas, plastiku podle Boariho, transpozici ilea, plastiku s užitím štěpu ze sliznice dutiny ústní nebo autotransplantaci [74–78].

Závěr

Díky obrovským pokrokům v oblasti endoskopických technologií se ureteroskopická léčba ureterálních striktur stala bezpečnou a vhodnou modalitou. Komplikované striktury lze řešit pomocí adekvátního přístupu a operační techniky. Pro zajištění spokojenosti pacienta a optimálního výsledku léčby je pacienta nutné před výkonem pečlivě poučit.

Ojas Shah, MD

Associate Professor of Urology

Director, Endourology and Stone Disease

NYU School of Medicine

NYU Langone Medical Center

Chief of Urology, Bellevue Hospital

150 E. 32^nd Street, 2^nd Floor

New York, NY 10016

ojas.shah@nyumc.org