BPH: Why? The real story…
Zpráva ze satelitního sympozia uspořádaného v roce 2015 za podpory společnosti Berlin-Chemie/Menarini

U příležitosti 30. výročního kongresu Evropské urologické asociace (European Association of Urology – EAU), který se uskutečnil 20.–24. března 2015 v Madridu, uspořádala společnost Berlin--Chemie/Menarini sympozium s hojnou účastí s názvem Farmakologická léčba symptomů BPH.

Čtenář se jistě může pozastavit nad tím, proč se v roce 2015 koná další sympozium na téma benigní hyperplazie prostaty (BPH). Pravdou je, že problematika BPH se těší velkému zájmu déle než 20 let. Speciální pozornost přitahuje zejména od poloviny 90. let minulého století, kdy byly do urologické praxe uvedeny inhibitory 5α-reduktázy. V druhé polovině minulého století se navíc objevily α blokátory, které se v průběhu let stávaly více uroselektivní. Krátce nato byla vyvinuta kombinace inhibitorů 5α-reduktázy s α blokátory. Později se pro léčbu hyperaktivního močového měchýře (overactive bladder – OAB), který představuje významnou komponentu symptomů dolních cest močových (lower urinary tract symptoms – LUTS) spojenou s BPH, začala využívat antimuskarinika a jejich kombinace s α blokátory. Všechny výše zmiňované terapeutické možnosti si získaly mezi urology (celosvětově) velký ohlas. Otázka, zda je další odborné sympozium o BPH (sponzorované farmaceutickou společností) skutečně nezbytné, se tedy zdá být na místě.

Předseda a moderátor sympozia, prof. Bob Djavan (profesor urolo­gie na Newyorské a Vídeňské univerzitě a předseda regionálního úřadu EAU) ve spolupráci se sponzorem sympozia (Berlin-Chemie/Menarini) je přesvědčen, že stojí za to znovu se zabývat komplexní problematikou BPH i v letošním roce. Podařilo se mu připravit velmi zajímavý program zohledňující nejrůznější aspekty BPH vč. role fytoterapie při léčbě tohoto onemocnění. Fytoterapie byla dlouhou dobu přehlížena a nedostalo se jí širšího přijetí od urologické komunity hned ze dvou důvodů. Zaprvé, mechanizmus účinku fytoterapie nebyl nikdy přesně vědecky prokázán. Druhým důvodem je skutečnost, že existuje pouze minimum randomizovaných prospektivních klinických studií, které by srovnávaly fytoterapii s placebem nebo jakoukoli jinou formou medikamentózní léčby BPH, což má za následek nedostatek výsledků založených na důkazech. Z tohoto důvodu byla provedena určitá restriktivní opatření týkající se doporučení fytoterapie pro účely medikamentózní léčby BPH v národních i mezinárodních doporučených postupech (guidelines EAU a Americké urologické asociace – AUA). Témata diskutovaná během letošního sympozia mají proto odpovídající význam.

První příspěvek prof. Djavana představoval obecný úvod do komplexní problematiky BPH. Ve své dobře strukturované prezentaci autor poukázal na zvyšující se incidenci tohoto onemocnění. Dále se zaměřil na tři potenciální příčiny LUTS související s BPH.

V první řadě se věnoval významu objemu prostatické žlázy, který se zvětšuje spolu s přibývajícím věkem. Téměř u všech mužů dojde ke vzniku histologického obrazu BPH a u více než poloviny z nich se v souvislosti se zvětšující se ­prostatou vyskytnou symptomy LUTS.

Tyto symptomy zahrnují mikční obtíže, retardaci proudu moči, slabý proud moči, polakisurii a nykturii. Většina mužů považuje tyto příznaky zpočátku za víceméně přijatelné, do té doby, než začne s přibývajícím věkem docházet ke zvětšování prostaty (ačkoli tyto faktory spolu nemusejí vždy přímo souviset) a zhoršování symptomů společně s progresí onemocnění. Je důležité, aby urolog tuto progresi včas rozpoznal. U pacientů s mírnými symptomy (IPSS < 11) činí riziko progrese 10 %, u pacientů se středně závažnými symptomy (IPSS 11–13) 24 % a u pacientů se závažnými symptomy (IPSS > 14) 40 %. Progrese se může projevovat akutní močovou retencí, vznikem chronické močové retence, infekcí močových cest a komplikacemi spojenými s močovým měchýřem.

Jako druhý potenciální faktor uvedl prof. Djavan chronický zánět. Dosud nebylo prokázáno, že chronický zánět souvisí s pozdějším vznikem karcinomu prostaty ani se vznikem BPH. S ohledem na tuto skutečnost se v současné době objevuje stále větší množství nových informací, které zazněly v příspěvku prof. Djavana. Prof. Djavan uvedl, že zánět je detekován ve velkém počtu prováděných biopsií prostaty u pacientů s BPH. Při hodnocení souboru více než 1 500 pacientů s BPH, u kterých byla provedena biopsie prostaty, byly u 43 % jedinců prokázány ve vzorku odebrané tkáně známky zánětu, což ukazuje na vysoké riziko rozvíjející se (symptomatické) BPH a dokonce akutní močové retence. Chronický zánět prostaty tedy představuje důležitý faktor v rámci rozvoje (symptomatické) BPH.

Třetím faktorem je močový měchýř. S postupujícím věkem vzniká ve stěně močového měchýře větší množství kolagenní tkáně, která mění vlastnosti svaloviny močového měchýře u mužů i žen. Tyto změny svalové aktivity se obvykle projevují v podobě urgence vyvolané OAB. U pacientů starších 50 let se stupeň OAB rychle zvyšuje. Kombinace OAB se zvětšením prostaty (bez ohledu na to, zda je vyvoláno současným zánětem, nebo nikoli) může u řady mužů vyvolávat významné symptomy vyžadující (pokud je to možné) konzervativní léčbu. Závěry prof. Djavana uvádíme zde:

• LUTS mají významný dopad na kvalitu života stárnoucího muže a jeho socioekonomickou situaci.
• Obstrukce výtoku moči způsobená zvětšenou prostatou je častým, ale nikoli jediným příčinným faktorem.
• Významnou roli hrají rovněž chronický zánět a OAB.
• Terapeutické přístupy je nutné zaměřit na všechny tři výše uvedené příčiny.

Po vynikající detailní úvodní přednášce prof. Djavana se prof. Maurizio Brausi (profesor urologie na univerzitě v Modeně, předseda EAU sekce pro onkologickou urologii a prezident italské urologické společnosti) zaměřil na doporučené postupy EAU (EAU guidelines) týkající se symptomatické BPH. Hodnotil roli strategie pozorného sledování („watchful wait­ing“) jako prvního terapeutického kroku, která představuje důležitou součást každodenní urologické praxe. Pozorné sledování by mělo být doplněno poradenstvím týkajícím se úpravy návyků a životního stylu, které zastává čím dál významnější roli při řešení LUTS. V rámci těchto úprav se doporučuje regulace příjmu tekutin, přizpůsobení mikčního režimu a technik, trénink močového měchýře, prevence zácpy, vyhýbání se přípravkům ze skupiny antihistaminik a dekongestiv, které mohou ovlivňovat symptomy, vyhýbání se kofeinu a nadměrné konzumaci alkoholu.

V případě, že je nezbytná medikamentózní léčba, doporučují autoři guidelines inhibitory 5α-reduktázy a α blokátory. Před nedávnou dobou byly možnosti farmakoterapie BPH rozšířeny o antagonisty muskarinových receptorů (podávané samostatně nebo v kombinaci s dalšími léčivy). A konečně prof. Brausi stručně zmínil i roli inhibitorů PDE-5, protože tato terapeutická modalita byla před nedávnem zařazena do EAU guidelines.

Prof. Brausi se také podrobně věnoval roli fytoterapie a konkrétně využití rostliny Serenoa repens. Poukázal na to, že pro obecné doporučení fytoterapie pro léčbu BPH neexistuje (podle guidelines EUA ani AUA) dostatek výsledků založených na důkazech. Na druhou stranu však guidelines EAU i AUA připouštějí možnost, že rostlinné preparáty a zejména Serenoa repens mohou hrát významnou klinickou roli v rámci léčby BPH. Cochrane meta­analýza neprokázala s ohledem na efekt Serenoa repens dostatek pozitivních výsledků založených na důkazech, každodenní klinické zkušenosti však nasvědčují tomu, že minimálně u pacientů s mírnými a středně závažnými symptomy lze při užívání těchto preparátů očekávat zlepšení. Na závěr svého sdělení tedy prof. Brausi uvedl, že přípravky obsahující výtažek rostliny Serenoa repens lze užívat pro léčbu mírných a středně závažných LUTS. Oproti ostatním preparátům má navíc Serenoa repens tu výhodu, že nenarušuje sexuální funkci. Na rozdíl od inhibitorů 5α-reduktázy rovněž nemá žádný vliv na PSA.

Závěry prof. Brausiho jsou velmi důležité, protože jako přední odborník jasně ukázal, jak je v klinické praxi při interpretaci dat založených na důkazech nutné postupovat velmi obezřetně.

Jako další vystoupil s prezentací profesor urologie na Moskevské státní lékařské univerzitě Andrey Vinarov. Prof. Vinarov hodnotil v prospektivní randomizované studii účinnost výtažku rostliny Serenoa repens, konkrétně preparátu Prostamol^® uno. Předně autor upozornil na to, že Serenoa repens může vykazovat několik potenciálních účinků – antiproliferativních, antikongestivních a protizánětlivých – díky čemuž má zřejmý vliv na BPH a související symptomy. Přípravek Prostamol^® uno obsahuje přesně definovanou dávku výtažku ze Serenoa repens ve stabilním stavu. Ve studii zahrnující 90 pacientů užívalo 50 subjektů přípravek Prostamol^® uno a 40 subjektů bylo zařazeno do kontrolní skupiny (pozorné sledování). Léčba měla pozitivní vliv na následující parametry: IPSS, kvalitu života, objem reziduální moči a Q_max (průtok moči). Nejedná se o první studii, která ukazuje benefit tohoto přípravku oproti placebu, její význam však spočívá v dlouhodobém sledování. Naproti tomu v nedávné době provedená Cochrane metaanalýza zahrnující 13 klinických studií s více než 2 800 pacienty nedospěla (alespoň ne na signifikantně statistické bázi) ke stejnému výsledku jako studie prof. Vinarova. Podle očekávání studie neprokázala žádné změny v objemu prostaty.

Na základě těchto dlouhodobých výsledků bylo poprvé prokázáno, že prospěšný efekt Serenoa repens přetrvá i po 10 letech léčby. Ačkoli více než 10leté sledování podstoupil pouze malý vzorek pacientů (39), prof. Vinarov jasně prokázal trvalý efekt Serenoa repens.

Vědecké sympozium svou přednáškou ukončil Frans Debruyne, emeritní profesor urologie univerzity v Radboud v Nijmegenu, který se zabývá problematikou péče o zdraví stárnoucího muže a působí jako ředitel nizozemského centra Andros Men’s Health Institutes.

Prof. Debruyne se ve své přednášce zaměřil na srovnání preparátů ze Serenoa repens a α blokátorů, konkrétně tamsulosinu, při léčbě symptomů LUTS u pacientů s BPH. Debruyne působil jako hlavní výzkumník velké studie srovnávající Serenoa repens (v tomto případě přípravek Permixon^®, 320 mg/jednou denně) a tamsulosin u symptomatických pacientů s BPH. Studie se účastnilo téměř 600 pacientů (296 pacientů užívajících tamsulosin a 273 užívajících Serenoa repens). Podle prof. Debruyna nebylo prokázáno, že by přípravek ze Serenoa repens vykazoval menší účinnost (non-inferiority) než tamsulosin. Při analýze výsledků všech pacientů bylo zjištěno, že se křivky zcela překrývají. Při hodnocení dat pacientů pouze se závažnými symptomy však přípravek ze Serenoa repens vykazoval s ohledem na symptomy BPH překvapivě statisticky lepší (superior) výsledek než tamsulosin (graf 1). Tito pacienti měli v době zařazení do studie IPSS > 15. Z tohoto pohledu je zřejmé, že účinek přípravku ze Serenoa repens je srovnatelný s tamsulosinem a nevykazuje nežádoucí účinky léčby α blokátory. Prof. Debruyne upozornil rovněž na kritiku této studie, která se týkala absence placebo větve. Dále zmínil, že i post hoc analýza podskupin (pacienti se závažnými symptomy) vykazuje jisté nedostatky.

Po přednesení všech čtyř prezentací se přednášející věnovali otázkám publika. Na řadu otázek týkajících se etiologie, symptomů a terapeutické léčby BPH byli přednášející schopni poskytnout uspokojivé vysvětlení. Prof. Djavan zdůraznil, že při řešení benigních aspektů a symp­tomatických výsledků prostaty bychom měli Cochrane analýzu klinických důkazů interpretovat velmi obezřetně. Ve většině případů se totiž v různých studiích vyskytuje příliš mnoho proměnných, které znesnadňují provedení skutečně objektivních metaanalýz.

Na samém konci prof. Djavan shrnul veškeré závěry, které zazněly na tomto sympoziu. Konkrétně vyzdvihnul skutečnost, že medikamentózní léčba BPH má stále zásadní roli. Terapeutický postup se doporučuje zahájit poradenstvím v oblasti úpravy návyků a životního stylu, následuje medikamentózní léčba s využitím přípravků ze Serenoa repens, které jsou spojeny s menším výskytem nežádoucích účinků, a jako poslední instanci v léčbě symptomatické BPH lze doporučit intervenční léčbu.