Riziko tromboembolizmu u žen užívajících HA z pohledu cévního lékaře

Trombózy a embolie patří mezi největší strašáky většiny gynekologů. Bohužel onen děs nabyl za desítky let své existence poněkud iracionálních rozměrů. Značnou měrou i díky sdělovacím prostředkům.

Není od věci uvědomit si reálný základ problému.

1/ Koagulační kaskáda je základním fyziologickým obranným mechanismem. Trombóza je jejím důsledkem a v naprosté většině situací je jednoznačně pozitivním dějem, bránícím vykrvácení. Rozsah trombózy regulují přirozené trombolytické mechanizmy. Jen při jejich nepoměru trombóza extenduje a může člověka ohrozit.

2/ Menstruační cyklus je (u primátů, a tedy i u člověka) základním fyziologickým mechanismem. Cyklické kolísání hormonální hladiny je spojeno s výkyvy prokoagulační i trombolytické aktivity. Což je s ohledem na mechanizmy následující nidaci nebo mechanizmy provázející menstruační krvácení celkem logické.

Tolik fyziologická fakta. A teď fakta sociálně-populační. Antikoncepce je a bude součástí životního stylu západní civilizace. Nic na tom nezmění aktivity teologů či populistů. Princip hormonální kontracepce netřeba vysvětlovat. Je jen třeba si uvědomit, že jde vždy o analoga přirozených ženských hormonů, vždy s více či méně vyjádřeným protrombogenním efektem.

Celkový počet žen ve fertilním věku v ČR je cca 3 miliony. Celkový počet uživatelek kontracepce v ČR je 1,34 mil. V tomto počtu lze očekávat cca 400 žilních trombóz, z nichž se následně může vyvinout 4–8 smrtelných embolií. To jsou závažná fakta, široce přejímaná médii. Málokdy se zvažuje, že gravidita (i nechtěná) zvyšuje riziko tromboembolizmu cca 6krát. Riziko tromboembolizmu při UPT je pravděpodobně srovnatelné se všemi podobnými malými operačními zákroky, tedy do 10 % bez prevence nízkomolekulárními hepariny. Do jisté míry tedy lze tvrdit, že adekvátní kontracepce je „populačně protitrombotická“.

Životní styl žen ve fertilním věku zajisté měnit nechceme. Kontracepce je faktem. Je tedy možno cíleně snižovat riziko jejího podávání? Je. Jen je třeba si uvědomit, že riziko tromboembolizmu není dáno jen aplikací kontracepce.

Zatímco jednotlivé modality kontracepce zvyšují riziko cca 2–8krát, další rizikové faktory je zvyšují násobně více. Nyní velmi často propírané hereditární trombofilie mohou v některých variantách riziko zvýšit 100–200krát. Přitom výskyt hereditárních trombofilií v populaci je daleko vyšší, než si dovedeme představit. A to není vše. Obezita s BMI nad 30 zvyšuje riziko tromboembolizmu 10krát, věk ženy nad 40 let také 10krát – tedy více než kterákoliv kontracepce. A pozor, tato rizika se sčítají.

Z pohledu negynekologa se tedy zdá být logičtější věnovat více času stanovení všech rizikových faktorů potenciální uživatelky kontracepce než úvahám, kterou ze současných variant kontracepce použít.

MUDr. Jiří Matuška