Nová doporučení EULAR pro léčbu psoriatické artritidy - přehled pro praktické lékaře

Aktualizovaná verze doporučených postupů byla vytvořena pracovní skupinou pověřenou EULAR. Výsledkem práce této skupiny je pět obecných principů v péči o nemocného a deset doporučení pro strategii terapie psoriatické artritidy (PsA).

Nové látky, jež se v doporučeních EULAR v roce 2015 objevují, jsou ze skupiny cílených syntetických DMARDs (inhibitor PDE4 apremilast) a skupiny biologických DMARDs (inhibitor IL-12/23 ustekinumab a inhibitor IL-17 secukinumab).

DMARDs jsou základem léčby PsA a rozlišují se tři hlavní skupiny těchto látek. Ke konvenčním syntetickým DMARDs (csDMARDs) patří například methotrexát, sulfasalazin a leflunomid. Druhou skupinou jsou cílené syntetické DMARDs (targeted synthetic – tsDMARDs), kam patří inhibitory fosfodiesterázy (PDE) nebo inhibitory Janusovy kinázy (JAK) − např. tofacitinib. Třetí skupina, biologické DMARDs (bDMARDs), obsahuje látky inhibující tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a novější léčiva, která v léčbě PsA prokázala účinnost, a to ustekinumab − látku inhibující interleukin (IL) 12 a 23 − a secukinumab − látku inhibující IL-17. 

Obecné principy v péči o pacienta s PsA podle EULAR

• PsA je heterogenní a potenciálně závažné onemocnění, které může vyžadovat multidisciplinární přístup.
• Kvalita péče musí být co nejvyšší, založená na sdíleném rozhodnutí o léčbě mezi pacientem a revmatologem zohledňujícím její efektivitu, bezpečnost a cenu.
• O pacienta s muskuloskeletální manifestaci PsA by měl primárně pečovat revmatolog, v přítomnosti klinicky významného postižení kůže ve spolupráci s dermatologem.
• Primárním cílem terapie je zachování co možná nejvyšší kvality života pacienta, a to kontrolou symptomů, prevencí strukturálního poškození, normalizací funkce a udržením sociálního začlenění. Potlačení zánětu je nedílnou součástí tohoto postupu.
• Je třeba myslet na možnou přítomnost mimokloubní manifestace nemoci, metabolického syndromu, kardiovaskulární choroby a dalších komorbidit.

Doporučení EULAR pro strategii terapie PsA

1. Cílem terapie je dosáhnout remise nebo alespoň minimální aktivity nemoci pravidelným monitoringem jejího průběhu a optimálním nastavením léčby.
2. Nesteroidní antirevmatika mohou být použita ke zmírnění muskuloskeletálních potíží.
3. Pacienti s periferní artritidou a elevací reaktantů akutní fáze (FW, CRP) a/nebo s klinicky významnou mimokloubní manifestací by měli být léčeni konvenčními syntetickými chorobu modifikujícími léky (csDMARDs) již v časném stadiu nemoci, např. methotrexátem při postižení kůže. 
4. Lokální injekce glukokortikoidů by měla být zvážena jako adjuvantní léčba; systémové podávání musí být v co nejnižší účinné dávce.
5. Pacienti s neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARD by měli být převedeni na biologickou léčbu (bDMARD), většinou anti-TNF-α.
6. U pacientů s neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARD a anti-TNF-α může být zvážena jiná biologická léčba, např. inhibitory IL-12/23 a IL-17.
7. U pacientů s neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARD a bDMARDs může být zváženo podání cíleného syntetického DMARD (tsDMARD), jako je inhibitor PDE4.
8. U pacientů s aktivní entezitidou a/nebo daktylitidou s neadekvátní odpovědí na nesteroidní antirevmatika a lokální injekce glukokortikoidů má být zváženo podání anti-TNF-α.
9. U pacientů s převažujícím aktivním axiálním postižením, které neodpovídá na léčbu nesteroidními antirevmatiky, by měla být zvážena léčba anti-TNF-α.
10. U pacientů, kteří adekvátně neodpovídají na jeden anti-TNF-α, by měla být zvážena výměna za jiný anti-TNF-α preparát.

Cílem těchto aktualizovaných doporučení je poskytnout odborníkům přicházejícím do kontaktu s pacienty se psoriatickou artritidou rychlý a aktuální přehled o principech péče a možnostech terapie této nemoci.  

(raj)

Zdroj: Gossec L., Smolen J. S., Ramiro S. et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016 Mar; 75 (3): 499−510; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.