Symptomatická léčba nemotorických příznaků Parkinsonovy nemoci

Psychiatrické symptomy

Mezi psychiatrické symptomy PN patří především psychotické příznaky (iluze a halucinace), poruchy kontroly impulzů, anxieta a deprese a poruchy kognice.

V případě psychotických příznaků se na prvním místě snažíme odstranit spouštěč těchto stavů, tj. pátráme po rizikových lécích v léčbě PN (rizikovost lze stanovit dle následujícího pořadí: biperiden, agonisté dopaminu, amantadin, inhibitory COMT), a pokud je to možné, (postupně) je vysazujeme. Též musíme vždy vyloučit, že psychotické příznaky nejsou důsledkem infektu, tumoru nebo jiné afekce organismu. Pokud jsme tyto spouštěče vyloučili, a pacient přesto dál trpí psychotickými příznaky, je nutná léčba atypickými neuroleptiky. V našich podmínkách volíme na prvním místě kvetiapin (12,5–300 mg denně). Jestliže stav není zvládnutelný pomocí kvetiapinu, je na místě převod na klozapin (12,5–150 mg denně) za pravidelných kontrol krevního obrazu (riziko agranulocytózy). V budoucnu se snad dočkáme i dostupnosti pimavanserinu, který je jinak lékem 1. volby.

Při řešení anxiety a deprese u pacientů s PN si zpravidla vystačíme s běžnými preparáty ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Nejčastěji volíme citalopram (20–60 mg denně), escitalopram (10–30 mg denně) či sertralin (50–200 mg denně). Pokud léčba není úspěšná, je vhodné předat pacienta do péče psychiatra. Problémem může být apatie, kde je na prvním místě doporučován rivastigmin (6–12 mg denně), pomoci může i léčba rotigotinem (2–16 mg denně).

Rotigotin může být úspěšný rovněž v léčbě poruchy kontroly impulzů, kde je zpravidla nutná postupná redukce dopaminergní léčby, zvláště agonistů dopaminu. V těžších případech může být pacient z tohoto důvodu indikován i k hluboké mozkové stimulaci.

Poruchy kognice jsou s přibývajícím trváním choroby velmi časté. Léčbou 1. volby je rivastigmin (6–12 mg denně), eventuálně donepezil (10 mg denně), při těžší poruše lze přidat do léčby memantin či galantamin. Nedílnou součástí léčby je kognitivní rehabilitace.

Autonomní poruchy

Mezi autonomní poruchy pacientů s PN patří v první řadě problémy gastrointestinálního traktu, především zácpa, kterou zpravidla řešíme kombinací režimových opatření (dostatek tekutin a vlákniny) a laktulózou (2–6 lžic denně). Dalším častým příznakem je nauzea, zpravidla v závislosti na užívání dopaminergní léčby. Lékem 1. volby je v tomto případě domperidon (10–30 mg denně).

Pacienti se též často potýkají s urgentní mikcí, kde je lékem 1. volby solifenacin (5–10 mg denně), a se sexuální dysfunkcí, kde bývá úspěšný sildenafil (25–100 mg před stykem).

Mezi další autonomní poruchy patří ortostatická hypotenze, kde u mírné formy stačí režimová opatření (dostatek tekutin a soli), při těžší hypotenzi přistupujeme k farmakologické léčbě fludrokortisonem (0,05–0,3 mg denně) nebo midodrinem (2,5–15 mg denně).

Poruchy spánku a bdění

Nejčastěji se jedná o insomnii, kde spíš než zolpidem volíme léky bez rizika návyku – mirtazapin (15–45 mg), trazodon (50–300 mg) nebo kvetiapin (25–100 mg).

Nadměrná denní spavost se řeší hůře, důležitá je spánková hygiena, eventuálně se doporučuje výměna dopaminergní léčby, někdy může pomoci podávání kofeinu.

Bolest

Posledním příznakem, o kterém je nutné se zmínit, je bolest. Dle četnosti jejího výskytu volíme buď nesteroidní antirevmatika (občasná bolest), nebo koanalgetika (gabapentin 900–1800 mg denně, pregabalin 75–300 mg denně). Podávání opioidů je nutné pečlivě uvážit kvůli riziku zmatenosti a halucinací, zvláště u starších pacientů.

MUDr. Petra Havránková, Ph.D.
Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Zdroje:
1. Seppi K., Chaudhuri K. R., Coelho M. et al.; the collaborators of the Parkinson's Disease Update on Non-Motor Symptoms Study Group on behalf of the Movement Disorders Society Evidence-Based Medicine Committee. Update on treatments for nonmotor symptoms of Parkinson's disease-an evidence-based medicine review. Mov Disord 2019; 34 (2): 180–198, doi: 10.1002/mds.27602.
2. Chaudhuri K. R., Healy D. G., Schapira A. H.; National Institute for Clinical Excellence. Non-motor symptoms of Parkinson's disease: diagnosis and management. Lancet Neurol 2006; 5 (3): 235–245, doi: 10.1016/S1474-4422(06)70373-8.
3. Non-motorické příznaky Parkinsonovy nemoci. Solen, Olomouc, 2016.