Souhrn českých doporučení pro stabilizační a udržovací léčbu schizofrenie 2022

Stabilizační fáze léčby

Stabilizační fáze léčby schizofrenie navazuje na akutní fázi a trvá 3–6 měsíců. Cílem je udržet remisi, podpořit náhled pacienta a spolupráci, omezit/eliminovat negativní, kognitivní, afektivní a reziduální pozitivní příznaky a adaptovat pacienta na život v komunitě. Využívá se farmakoterapie a psychosociální intervence jako integrálních součástí léčby.

Farmakoterapie

Antipsychotika (AP) 1. a 2. generace (AP1G a AP2G) mají prokázanou účinnost v prevenci relapsu, rehospitalizací a agresivního chování. V prevenci relapsu mohou být účinnější některá AP2G než AP1G a dlouhodobě působící injekční antipsychotika (LAI) než perorální AP s výjimkou klozapinu. LAI AP2G také snižují mortalitu. Ve stabilizační fázi je doporučeno pokračovat v dávce AP, která byla účinná v akutní fázi. I když jsou některé nežádoucí účinky závislé na dávce, neexistují důkazy podporující použití nižších než standardních dávek antipsychotik. Velmi nízké dávky AP dokonce zvyšují riziko relapsu. Pacienti po první epizodě většinou potřebují nižší udržovací dávku.

Psychosociální intervence

Psychosociální intervence zahrnují psychoedukaci, rodinnou psychoedukaci, kognitivně-behaviorální terapii, skupinovou psychoterapii, kognitivní remediaci, trénink sociálních dovedností, metakognitivní trénink, arteterapie, komunitní multidisciplinární týmy a case management, asertivní komunitní léčbu, služby časné intervence, peer programy, pracovní rehabilitaci, pomoc s bydlením a programy eHealth/mHealth.

Řešení klinických situací

Během stabilizační léčby je třeba řešit různé klinické situace:

• Je důležité řešit příznaky deprese. V jejich zmírňování u pacientů se schizofrenií je účinný kvetiapin. Nejsou vhodná AP1G (kromě flupentixolu). Z AP2G je méně účinný risperidon. Během akutního relapsu schizofrenie jsou účinnější sulpirid, klozapin, amisulprid a olanzapin. Při závažnější depresi lze použít antidepresiva s přihlédnutím k lékovým interakcím.
• Abúzus: Při závislosti na alkoholu je účinný klozapin a naltrexon, slabší důkazy jsou pro další AP1G, AP2G a akamprosát. Při závislosti na kokainu jsou účinná AP jako skupina. U dalších závislostí má menší míru důkazů klozapin a LAI. Při závislosti na tabáku lze použít nikotinovou substituční léčbu nebo přidat bupropion.
• Suicidální riziko musí být monitorováno ve všech fázích onemocnění. V případě vysokého rizika je vhodná hospitalizace. AP1G i AP2G riziko suicidality snižují.
• Léčbu schizofrenie v těhotenství a při laktaci vede multidisciplinární tým (psychiatr, gynekolog, pediatr, porodní asistentka). Preferovány jsou nefarmakologické postupy, AP se podává v minimální účinné dávce a v monoterapii (olanzapin, kvetiapin, risperidon, haloperidol a klozapin), lépe v p.o. formě. AP jsou relativně bezpečná při kojení (není doporučen klozapin a zuklopenthixol).
• Nejsilnější důkazy z hlediska zmírnění převažujících negativních příznaků mají kariprazin (v prvním kroku) a amisulprid (při selhání). Další možností je olanzapin (nebo kvetiapin), případně augmentace AP aripiprazolem či antidepresivy (SSRI, NaSSA).
• AP málo ovlivňují kognitivní příznaky. Lze upřednostnit AP2G. Lurasidon a amisulprid vykázaly největší účinek na kompozitní skóre kognice, amisulprid a lurasidon na pozornost, perfenazin a sertindol na exekutivní funkce, sertindol a amisulprid na rychlost zpracování informací, ziprasidon a lurasidon na pracovní paměť, olanzapin a klozapin na pohybovou výkonnost, amisulprid a perfenazin na slovní paměť, olanzapin a flufenazin na vizuokonstrukční schopnosti.
• Při výskytu reziduálních pozitivních příznaků je třeba optimalizovat dávku AP, vyloučit užívání psychoaktivních látek a organickou schizoformní poruchu. V dalším kroku dochází k převodu na olanzapin či risperidon, pokud již nebyly použity, při neúspěchu lze nasadit klozapin.
• Při neadherenci je doporučeno prodiskutovat s pacientem a jeho blízkými možná rizika a analyzovat důvody. Pokud jsou příčinou nežádoucí účinky, je třeba snížit dávku nebo změnit AP. Doporučit lze podávání LAI.

Udržovací fáze léčby

V případě pozitivní terapeutické odpovědi se přechází k udržovací fázi léčby. Cílem je zabránit nové epizodě psychózy, udržet či zlepšit funkční schopnosti a kvalitu života, monitorovat nežádoucí účinky léčby a umožnit funkční remisi a úzdravu. Dávka AP se volí s ohledem nežádoucí účinky a zachování kontroly relapsů. Je nutné analyzovat překážky dosažení remise (negativní příznaky, deprese, nežádoucí účinky antipsychotik, kognitivní deficit, závislost). Sociální fungování zlepšují olanzapin, paliperidon, kvetiapin, lurasidon a brexpiprazol.

Při vysazení antipsychotik hrozí relaps, kterému lze předcházet pozvolným snižováním dávky AP nebo přechodem na parciální agonisty dopaminových receptorů (DRPA) či lurasidon. DRPA a lurasidon jsou kardiometabolicky bezpečné a dobře snášené. Jsou vhodné v udržovací i profylaktické léčbě schizofrenie, když se proces zlepšování stavu zastavil na určitém stupni.

Délka udržovací léčby činí 2 roky po první epizodě, 2–5 let po více epizodách, při multiepizodickém či těžkém průběhu je potom celoživotní. Musí ovšem být posuzována individuálně. Pokračování v antipsychotické léčbě je doporučeno u nemocných s anamnézou závažných suicidálních pokusů, násilného a agresivního jednání a velmi četnými relapsy. V prevenci relapsu jsou nejúčinnější klozapin, LAI či jejich kombinace.

Závěr

Na rozdíl od dřívější snahy najít univerzální lék pro všechna stadia schizofrenie se dnes zdá, že je účinnější zaměřit se na jednotlivé fáze léčby nemoci a kombinovat různé přístupy (farmakologické a psychosociální). Doporučena je kontinuální antipsychotická léčba spíše než přerušovaná. Pozornost je třeba věnovat výskytu tardivních dyskinezí a metabolických nežádoucích účinků.

(zza)

Zdroj: Masopust J., Kopeček M., Protopopová D. Stabilizační a udržovací léčba schizofrenie. Doporučené postupy psychiatrické péče. PS ČLS JEP, 2022. Dostupné na https://postupy-pece.psychiatrie.cz/images/pdf/Stabilizacni-udrzovaci-lecba-schizofrenie-22.pdf

Komentář z praxe

V éře antipsychotik se postupně mění cíle léčby schizofrenie. Na počátku jsme se spokojili se zklidňujícím efektem agresivních pacientů, odstraněním pozitivních příznaků a dosažením redukce symptomů. V současné době je cílem a vrcholem našeho snažení funkční remise. To znamená stav, kdy pacient nemá negativní příznaky, je schopen fungovat ve společnosti a chodit do školy či zaměstnání. Větší pozornost věnujeme také bezpečnosti a snášenlivosti léčby. Tomu odpovídá i vývoj nových antipsychotik, od nichž očekáváme větší účinnost na některé symptomové domény schizofrenie (negativní, kognitivní a afektivní příznaky), lepší snášenlivost (aktuálně klademe důraz na kardiometabolickou šetrnost), případně zlepšení adherence.

V posledních letech se objevily některé nové důkazy, včetně rozsáhlých metaanalýz. Nejnovější poznatky jsme implementovali do aktualizace doporučených postupů pro stabilizační a udržovací léčbu schizofrenie. Týká se to například síťové metaanalýzy Baldeze et al., která ukázala, že lurasidon a amisulprid jsou spojeny s největším efektem na kompozitní skóre kognice u nemocných schizofrenií. Do kapitoly věnované psychosociálním intervencím byly zařazeny první zkušenosti se snížením počtu hospitalizací u pacientů zařazených do Center duševního zdraví. V části týkající se nežádoucích účinků byly nově doplněny tardivní dyskineze, riziko tromboembolismu při léčbě antipsychotiky a také cerebrovaskulární příhody a riziko mortality u pacientů s demencí užívajících antipsychotika.

Nově je kladen důraz na pečlivé monitorování nežádoucích účinků a přetrvávajících příznaků onemocnění (negativních, kognitivních) i nutnost včasného zásahu do léčby již v postakutní fázi onemocnění. Doporučeným postupem je nasazení parciálního agonisty dopaminových receptorů (DRPA) nebo lurasidonu, s možností snížení dávky původního antipsychotika a v některých případech i převodu na monoterapii.

za kolektiv autorů
prof. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové