Technické zajištění sběru dat pro parametrické sledování totální mezorektální excize (TME) pro karcinom rekta

Souhrn

Úvod:
Předpokladem zdokonalení jakékoli činnosti je kontrola výsledků a poskytnutí zpětné vazby s dopadem na úpravu prováděných postupů. Další nedílnou součástí vedoucí k optimalizaci postupů, jejich vylepšení a ideálně zavedení standardu je srovnání aktuálních zkušeností odborníků v dané oblasti. Pro objektivní srovnání a hodnocení postupů je vždy nezbytné tyto postupy ideálně parametricky popsat, získat reprezentativní data, objektivně zhodnotit dosažené výsledky a na základě takového analytického hodnocení poskytnout nezpochybnitelnou a daty podloženou zpětnou vazbu. Ta může po vyhodnocení vést ke shodě nad definicí standardů v dané oblasti péče.

Metoda:
Totální mezorektální excize (TME) je standardním postupem chirurgické léčby karcinomu rekta (C20). Přesto se i v závislosti na nastavených vnitřních postupech a zkušenostech chirurgů kvalita prováděných výkonů mezi pracovišti významně liší. Klíčová je možnost hodnotit kvalitu chirurgické péče. Cennou zpětnou vazbu v této situaci může nabídnout patolog, který resekát hodnotí.

Výsledky:
V práci je popsán informační systém pro parametrické hodnocení kvality TME, jeho technické zázemí formou multicentrického klinického registru a struktura sledovaných parametrů.

Závěr:
Navrhovaný systém parametrického hodnocení TME považujeme za významný prostředek ke zlepšení kvality provádění TME s cílem omezit lokální recidivy a zlepšit prognózu operovaných.

Klíčová slova:
karcinom rekta − totální mezorektální excize − parametrická data – klinické registry − registr TME

Úvod

Kolorektální karcinom (CRC, C18–21) představuje civilizační onemocnění, které postihuje tlusté střevo a konečník. Patří mezi nejčastější onkologická onemocnění ve světě. Hrubá incidence CRC je vysoká zejména ve vyspělých státech, jako jsou například Japonsko, Jižní Korea, Austrálie nebo státy západní Evropy – Nizozemí, Dánsko, Německo, Belgie, Norsko – a střední Evropy – Slovensko, Maďarsko a Česká republika, případně Slovinsko, Chorvatsko. Nicméně ani srovnání očištěné od vlivu různé věkové struktury populace dle ASR (W) nevychází zejména pro státy střední Evropy včetně České republiky (ČR) příznivě [1].

Karcinom rekta (C20) tvoří v ČR více než čtvrtinu ze všech nově diagnostikovaných případů CRC. Absolutní počet nově diagnostikovaných C20 v ČR v roce 2013 představoval 2239 případů (viz Graf 1) [2].  

Chirurgická léčba včetně totální excize mezorekta je hlavní léčebnou modalitou tohoto onemocnění [3]. Kompletnost TME a dosažení negativních resekčních okrajů má podstatný vliv na počet lokálních recidiv [4,5,6,7,8]. Kvalita TME se mezi jednotlivými pracovišti liší, jak ukazují výsledky například celonárodní belgické studie [9]. Kvalita chirurgického výkonu má zásadní vliv na úspěch léčby a další prognózu pacienta [10]. Pro chirurga je důležité mít k dispozici mechanismus, který umožňuje hodnotit co nejobjektivněji kvalitu jím provedené TME, porovnávat ji s ostatními operatéry a pracovišti a směřovat ke zlepšování výsledků.

Tuto zpětnou vazbu je schopen nabídnout patolog, který po operaci hodnotí resekát. Parametrický popis výkonu a hodnocení resekátu umožňuje přesné posouzení výsledku operace.

Metoda

Multicentrický sběr parametrických dat

Popsaný klinický multicentrický registr TME byl realizován v rámci společného projektu, do něhož bylo zapojeno 6 center (Tab. 1).

Registr TME byl realizován jako zabezpečená webová aplikace s centrálním datovým skladem provozovaným Institutem biostatistiky a analýz MU Brno. Registr TME zajišťoval sběr parametrických dat o operaci i o nezávislém hodnocení resekátu patologem. Jelikož je patologické hodnocení resekátu klíčové, byl strukturovaný parametrický záznam v systému na základě pořízené obrazové dokumentace dále auditován nezávislým patologem z jiného zúčastněného centra. Konzistentní hodnocení dat zadávaných do registru vyžadovalo úzkou komunikaci mezi oběma lékařskými odbornostmi a jednotlivými participujícími centry. Výsledky byly prezentovány na interních seminářích řešitelského týmu a analyzovány.

Výsledky

Technická realizace registru TME

V základním pohledu je realizovaný registr TME výzkumnou databází s anonymními klinickými parametrickými daty, která jsou uložena v centrálním datovém skladu pod správou Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU). Celý systém pro sběr dat je založen na významně rozšířené verzi systému TrialDB [11], který byl původně vyvinut v USA v Center for Medical Informatics, Yale University School of Medicine. Jeho modifikovaná a rozšířená verze provozovaná IBA MU je označována jako TrialDB2 [12]. Systém TrialDB2 lze tak zařadit do rodiny systému pro on-line sběr parametrických dat, jako jsou například systémy REDCap nebo SurveyMonkey [13,14].

Datové centrum systému TrialDB2 tvoří robustní databáze ORACLE 11g. K této centrální databázi přistupuje na samostatném serveru umístěná aplikační vrstva ve formě webových stránek realizovaných v ASP (Active Server Pages). V této aplikační vrstvě jsou také vytvořeny jednotlivé webové stránky, které se zobrazují uživatelům při zadávání dat a představují tak uživatelské rozhraní registru TME. Jedná se o sadu webových formulářů, které umožňují zadávat požadovaná data. Současně jsou v těchto formulářích definované kontrolní mechanismy, které zvyšují kvalitu dat již při jejich vkládání do registru TME. Uživatelé k přístupu k aplikaci mohou využívat běžný internetový prohlížeč, není zapotřebí instalovat žádný dodatečný software ani knihovny. Plně podporovány jsou prohlížeče IE verze 5.5 a vyšší a prohlížeče Google Chrome a Mozilla Firefox libovolné verze s podporou zabezpečené komunikace a javascriptu (Obr. 1).

Další důležitou funkcí registru TME je vedle shromažďování dat a jejich využití pro další analýzy přehledový reporting nad registrem. Reporting je realizován v technologii Microsoft Reporting Services a umožňuje rovněž reporty exportovat v řadě souborových formátů (pdf, xls, doc, tif).

Reporting má čistě provozní charakter a jeho cílem je monitorovat zadávání dat do registru a poskytnout tak odborným garantům základní přehled o přispívání jednotlivých center do registru TME, tzn. jejich zpětnou vazbu. Využití registru tak již během sběru dat významně podpořilo kontrolu a motivaci center k zadávání validních dat (Obr. 2).

Uživatelská vrstva registru TME

Jak již bylo zmíněno, uživatelé plnili centrální databázi pomocí on-line dostupných webových formulářů. Komunikace webové aplikace s centrálním datovým skladem je zabezpečena pomocí komunikačního protokolu https. Systém je přístupný pouze registrovaným uživatelům po zadání přístupového jména a hesla. Každému uživateli může být přidělena jedna nebo více rolí, které ovlivňují dostupnost jednotlivých dat, a také funkcionality registru, které jsou uživateli k dispozici (Obr. 3).

Jednotlivé webové formuláře se skládají ze skupin otázek, na které uživatel zadávající data do registru odpovídá. Otázky jsou povinné či nepovinné, s definováním kontrolních vazeb mezi jednotlivými otázkami, které přispívají ke zvýšení kvality dat. Jedná se jednak o prostou kontrolu zadávaných číselných mezí vkládaných hodnot, jednak o možnost definovat i pokročilé logické kontroly mezi hodnotami jednotlivých otázek. Navíc je možné přímo v designu registru definovat, za jakých podmínek mají být některé další otázky zobrazeny a vyplňovány a za kterých nikoli. Například hodnocení resekátu má smysl pouze v případě, že proběhla operace atd. Tyto funkcionality jsou realizovány jako klientský skript v javascriptu.

Každý z formulářů se může na základě označení uživatelem nacházet ve stavu rozpracování nebo dokončení. Nepotvrzené nedokončené formuláře nejsou zahrnovány do analýz registru.

Nedílnou součástí registru, která rozšiřuje dosud běžně využívané funkcionality, bylo zahrnutí obrazové dokumentace resekátu přímo do databáze registru. Obrazová dokumentace je úzce svázána s formulářem hodnocení resekátu patologem, který obsahuje odkaz na obrazovou dokumentaci a parametrickou část hodnocení (Obr. 3 a 4).

Vzhledem k důležitosti kvality patologického vyšetření a sjednocení postupů při hodnocení sloužila uložená obrazová dokumentace také k dalšímu auditu patologického hodnocení a byla podkladem pro diskuze v rámci pracovních skupin. Každý patologický popis resekátu znovu hodnotil na základě obrazové dokumentace další nezávislý patolog. Ten měl možnost výsledky revidovat a případné rozdílné názory uvést přímo ve formuláři registru TME, který je určen pro provedení auditu (Obr. 5).

Parametrická struktura registru TME

Celý proces sledování léčby pacienta včetně provedeného výkonu lze v registru TME popsat v základních navazujících částech. První částí je předléčebná diagnostika, která se v případě neoadjuvantní léčby opakuje před operací. Další částí je výkon a jeho bezprostřední hodnocení operatérem, a to včetně případných perioperačních komplikací. Následuje klíčová část procesu, jíž je hodnocení kvality resekátu patologem. Ten hodnotí resekční okraje a celistvost mezorekta. Protože se jedná o důležitý krok auditující práci kolegy-chirurga, pořizuje se v této fázi standardizovaná obrazová dokumentace resekátu. Ta se rovněž ukládá do registru a byla auditována nezávislým patologem z jiného pracoviště, který měl možnost se opět vyjádřit a strukturovaně zaznamenat svůj názor do registru TME. Tyto kroky byly nezbytné ke standardizaci postupů hodnocení resekátu a k objektivizaci celého procesu hodnocení.

Parametrická struktura registru respektuje základní design projektu, který byl popsán výše. Na návrhu struktury shromažďovaných dat se podíleli zástupci všech participujících center. Přístup jednotlivých center k využití parametrické struktury a standardizovaného popisu se s ohledem na jejich vnitřní procesy nicméně odlišoval, jak je blíže komentováno v paralelně vycházející původní práci autorského kolektivu projektu pod vedením prof. Jiřího Hocha „Parametrické sledování kvality totální mezorektální excize a chirurgické léčby karcinomu rekta“.

Struktura záznamů v registru TME je rozdělena do pěti formulářů, které obsahují jednotlivé sekce otázek k vyplnění. Význam jednotlivých formulářů je zřejmý z položek, které obsahují a které jsou uvedeny níže. Formulář označený jako „Záznam o vyšetření: patologie, biopsie – Audit“ kopíruje obsahově zcela formulář „Záznam o vyšetření: patologie, biopsie“. Odlišnost je pouze v tom, že formulář „audit“ je dostupný pouze auditujícímu patologovi. Ten měl ve formuláři dostupné původní patologické hodnocení, které ale nemohl modifikovat. Mohl pouze na základě uložené obrazové dokumentace vyjádřit svůj souhlas či nesouhlas s původním patologickým hodnocením. V případě nesouhlasu měl také možnost uvést vlastní hodnocení a toto hodnocení také komentovat ve formě krátkého textu.

Podrobnější struktura údajů shromažďovaných v jednotlivých formulářích registru TME (zjednodušeno a upraveno za účelem publikace):

• Diagnóza a předchozí léčba (formulář)
• Předléčebná diagnóza a klinické stadium (nadpis bloku)
• Datum diagnózy
• Diagnostické metody
• RTG plic
• US jater
• CT
• MRI
• PET
• ERUS
• Rigidní endoskopie
• Flexibilní endoskopie
• Biopsie
• CEA, CA 19/9
• cT
• cN
• cM
• Metastázy: lokalizace
• Metastázy: četnost
• Klinické stadium
• Předchozí léčba (nadpis bloku)
• Neoadjuvantní léčba (ano/ne)
• Průběh neoadjuvantní léčby
• yTNM klasifikace po neoadjuvanci známa (ano/ne)
• Diagnostické metody po neoadjuvanci
• yT
• yN
• yM
• Metastázy: lokalizace
• Metastázy: četnost
• Klinické stadium po neoadjuvanci
• Realizovaný operační výkon (formulář)
• Indikace (nadpis bloku)
• Indikace
• Elektivní operace
• Akutní operace
• Indikace – charakter operace
• Primární operace
• Operace pro recidivu
• Operace pro komplikaci
• Komplikace
• Radikalita operace
• Kurativní
• Paliativní
• Lokalizace
• Orální třetina rekta (10–15 cm)
• Střední třetina rekta (5–10 cm)
• Aborální třetina rekta (0–5 cm)
• Neznámo/Neurčeno
• Operace (nadpis bloku)
• Datum operace
• Operační výkon – přístup
• Laparotomie
• Laparoskopie
• HALS
• Jiný
• Operační výkon – typ
• Resekce rekta s anastomózou
• Resekce rekta bez anastomózy
• Abdomino-perineální exstirpace rekta
• ELAPE
• Transanální excize, resekce
• Transanální TME
• Exenterace pánve
• Stomie
• Exenterace pánve
• Přední
• Zadní
• Totální
• Provedení anastomózy
• Rukou
• Staplerem
• Koloplastika
• Kolický pouch
• Neprovedena
• Vzdálenost anastomózy od zevního ústí anu (cm)
• Protektivní stomie (ano/ne)
• Další výkon dle lokalizace
• Další údaje o provedeném výkonu (nadpis bloku)
• Výška disekce mezorekta
• Do odstupu a. rectalis superior
• Do odstupu a. mesenterica inferior
• Neznámo/Neurčeno
• Výkon na regionálních lymfatických uzlinách
• Žádný
• TME
• PME
• Dodržen původní plán operace (ano/ne)
• Důvod nedodržení původního plánu operace
• Byly zjištěny peroperační nebo pooperační komplikace (do 30 dnů)? (ano/ne)
• Pooperační komplikace (nadpis bloku)
• Dehiscence anastomózy (ano/ne)
• Ranný infekt
• Ne
• Povrchní
• Hluboký
• Infekční komplikace (ano/ne)
• Závažnost infekční komplikace (Dindo-Clavien)
• Jiná komplikace (ano/ne)
• Závažnost jiné komplikace (Dindo-Clavien)
• Záznam o vyšetření: patologie, biopsie (formulář)
• Kvalita excize mezorekta (nadpis bloku)
• Kvalita excize mezorekta
• Nehodnoceno
• I – kompletní (hladké lesklé pouzdro)
• II – téměř kompletní (celistvé, ale hrubé)
• III – inkompletní (potrhané pouzdro, bez pouzdra)
• Perforace střeva nebo rekta
• Nehodnoceno
• Ne
• V místě nádoru
• Mimo nádor
• Hodnocení (nadpis bloku)
• Datum hodnocení
• Vzorek hodnocen po neoadjuvanci (ano/ne)
• Přítomnost jizvení, kalcifikací, hlenu (bez přítomnosti nádorových buněk)
• Ve sliznici
• V submukóze
• Ve svalovině lamina muscularis propria
• V perikolické či perirektální tukové tkáni
• V sousedních orgánech či na viscerálním peritoneu
• Neznámo/Neurčeno
• Regrese nádoru po neoadjuvanci (dle Dworaka)
• Mikroskopická hloubka prorůstání nádoru do mezorekta (mm)
• Morfologie
• Adenokarcinom, NOS (tubulární, papilární, acinózní, kribriformní)
• Mucinózní adenokarcinom
• Difúzní karcinom z prstenčitých buněk
• Vzácný karcinom (dlaždicobuněčný, adenoskvamózní, malobuněčný, nediferencovaný)
• Smíšený typ karcinomu
• Smíšený typ karcinomu – upřesnění
• Grade
• pT/ypT
• pN/ypN
• pN: počet vyšetřených uzlin
• Počet pozitivních uzlin – makrometastáza
• Počet pozitivních uzlin – mikrometastáza
• Počet uzlin s izolovanými nádorovými buňkami
• Počet nádorových satelitů
• pN: celkový počet pozitivních uzlin, tj. s makro- a mikrometastázami
• pM/ypM
• Proximální resekční okraj (nadpis bloku)
• Nádor v resekčním okraji (ano/ne)
• Nejmenší vzdálenost v mm
• Nelze zjistit
• Distální resekční okraj (nadpis bloku)
• Nádor v resekčním okraji (ano/ne)
• Nejmenší vzdálenost v mm
• Nelze zjistit
• Cirkulární resekční okraj (nadpis bloku)
• Nádor v resekčním okraji (ano/ne)
• Nejmenší vzdálenost v mm
• Nelze zjistit
• Doplňující parametry (nadpis bloku)
• Lymfatická invaze
• Invaze krevních cév
• Perineurální invaze
• Hodnocení radikality chirurgického výkonu
• RX hodnocení nelze provést
• R0 reziduální nádor nezjištěn
• R1 reziduální nádor prokázán mikroskopicky v okraji resekátu
• R2 reziduální nádor prokázán makroskopicky
• Fotodokumentace (nadpis bloku)
• Foto nerozstřiženého nefixovaného resekátu s mezorektem – dorzální pohled
• Foto všech příčných lamel
• Foto detailu příčných lamel
• Foto mikroskopie – nejhlubší infiltrace
• Foto nerozstřiženého nefixovaného resekátu s mezorektem – ventrální pohled
• Foto mikroskopie – pCMR
• Záznam o vyšetření: patologie, biopsie – Audit (formulář) – shodný jako předchozí, rozšířen o položky pro audit fotodokumentace. V případě nesouhlasu auditora je umožněno zadat vlastní hodnocení a jeho zdůvodnění.
• Kvalita excize mezorekta (nadpis bloku)
• Audit – Kvalita excize mezorekta
• Souhlasím bez výhrad
• Chci upravit hodnocení
• Nemohu se vyjádřit
• Audit – kvalita excize mezorekta – revize
• I – kompletní (hladké lesklé pouzdro)
• II – téměř kompletní (celistvé, ale hrubé)
• III – inkompletní (potrhané pouzdro, bez pouzdra)
• Audit – perforace střeva nebo rekta
• Souhlasím bez výhrad
• Chci upravit hodnocení
• Nemohu se vyjádřit
• Audit – perforace střeva nebo rekta – revize
• Ne
• V místě nádoru
• Mimo nádor
• Audit – kvalita excize mezorekta a perforace střeva (nepovinný komentář k hodnocení)
• Fotodokumentace (nadpis bloku)
• Audit – Kvalita fotodokumentace
• Bez výhrad
• S výhradami
• Nemohu se vyjádřit
• Audit – kvalita fotodokumentace (nepovinný komentář k hodnocení)
• Úmrtí pacienta (formulář)
• Datum úmrtí
• Příčina úmrtí
• Základní onkologické onemocnění
• Komplikace operační (chirurgická)
• Komplikace neoperační (rt, cht)
• Infekce
• Úraz
• Sebevražda
• Jiné
• Jiná příčina – kód MKN10
• V době úmrtí ZN přítomen (ano/ne)

Diskuze a závěr

Klinický registr TME představoval datové zázemí, které umožnilo exaktně vyhodnocovat změny v hodnocení kvality chirurgické péče při TME pro karcinom rekt, a to včetně hodnocení a auditu výsledků. V rámci projektu byl snadno přístupný všem zúčastněným pracovištím a zajistil bezpečný sběr parametrických dat a obrazové dokumentace. Jednalo se však pouze o jednu z částí celého procesu. Hlavním přínosem nebyl vlastní implementovaný nástroj, ale jeho schopnost významně podpořit a moderovat nezbytnou komunikaci mezi různými lékařskými odbornostmi, v tomto případě zejména patologem a chirurgem. Dalším neméně důležitým přínosem zavedení parametrického sběru dat je skutečnost, že definice registru nutila zúčastněné hodnotit svoji činnost ekvivalentním postupem. To vede ke standardizaci, která umožňuje multicentrické porovnání nastavených procesů a výsledků při chirurgické léčbě karcinomu rekta. Podobný, daty, analýzami a aplikačním softwarem podpořený proces komunikace mezi lékařskými odbornostmi může podpořit objektivizaci diagnostických a terapeutických postupů i u jiných diagnóz a operací. 

Poděkování
Tato práce vznikla za podpory grantu IGA MZ č. NT/13726 – 4 a zástupců všech zúčastněných center.

Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

Ing. Milan Blaha, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz MU,

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: blaham@iba.muni.cz