Poznámka k auditu českých chirurgických pracovišť

Komentář ke zprávě, publikované v Rozhledech v chirurgii 11/2014 a k editorialu v Rozhledech v chirurgii 2/2015.

Bez valného zájmu jsem prohlédl publikované výsledky auditu chirurgických pracovišť publikované v Rozhledech v chirurgii 11 v loňském roce. Podle mého mínění výsledky neobsahovaly zajímavé a validní informace. K zamyšlení mě poté přiměl až editorial kolegy D. Hoskovce (RvCH 2/2015).

Je nezpochybnitelné, že chirurgický obor by měl být určitým způsobem řízen a chirurgická společnost by měla být v tomto procesu základním činitelem. Má-li se k něčemu vyjadřovat, případně o něčem rozhodovat, informace a informační databáze musejí být zásadním podkladem. Provedený audit byl tedy nesporně záslužná snaha.

Z publikovaných dat ale vyplývá řada otázek a nedotažených odpovědí. Audit trval osm měsíců ve třech po sobě jsoucích kolech, přesto nelze sebraná data považovat za reprezentativní. Dotazník totiž zodpovědělo málo pracovišť. Je moc dobře, že ČCHS ČSL JEP získala kontakty na jednotlivá pracoviště. S úsměvem si řekněme, jak tomu bylo dosud a co s tou třetinou, která neodpověděla. Máme přehled o vybavení nemocnic? To je určitě dobře, ovšem je to dnes velmi rychlá proměnná v čase i kvalitě.

Není správné kritizovat dobře míněnou věc. Ze svého úhlu pohledu ale vidím věci takto: Data, kterých se audit snažil dosáhnout, jsou hromaděna minimálně ve dvou systémech databází. První databází je výkaznictví zdravotních pojišťoven. Tedy nutnost vykazovat diagnózy, výkony, délky hospitalizací atd., v chirurgii s vysokým zastoupením alfa diagnóz a s DRG platbou vázanou na operační výkon. Druhou databází jsou národní zdravotnické registry. Vedené mimochodem ze zákona, tedy s možnou sankcí za neplnění. Dále vybavení zdravotnických zařízení po technické stránce a jejich obsazení po personální stránce je přesně dokladováno přílohou č. 2 smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Řada pracovišť už ji aktualizuje průběžně a on-line.

Otázka tedy zní: Nebylo by účelnější a efektivnější vyvinout aktivitu směrem k vytěžení příslušných informačních databází? Není to úplně jednoduché, o tom žádná iluze, příkladů ale lze najít dostatek.

Nemuseli bychom pak narážet třeba na paradox, který zaujal kolegu D. Hoskovce. Jak je možné, že počty operací u nádorových onemocnění dosahují počtů jejich incidencí včetně neoperabilních nálezů? Kromě vysvětlení, že chirurgové chtějí operovat, a proto indikují k výkonu i pacienty, kteří z operace nebudou mít prospěch, jsou nasnadě i další odpovědi. Ve svém vlastním vykazování podvádíme, a to příjemce informace i sami sebe. Může to být z pohodlnosti. Pod stejnou diagnózou vykážeme následné výkony. Je to přirozené, kdo by se chtěl hledat s podrobnostmi v klasifikaci nemocí? Měli bychom si ale položit nepříjemnou otázku, kolik se za vysokými čísly výkonů skrývá reoperací pro komplikace. Je to otázka citlivá, nikdo se počty komplikací nechlubí. Projdeme-li ovšem operační knihu nebo vyjedeme-li si data ze svého vlastního systému, pod jednu diagnózu se několik operací schová. Platba za diagnózu a výkon nebo správně nastavený registr diagnóz a výkonů jsou tento problém schopny rychle identifikovat a vyřešit. Tedy o důvod více, proč neorganizovat dotazníkové akce, ale tlačit na přístup k sofistikovanějším datům zdravotních pojišťoven.

S výše uvedeným souvisejí i další otázky. Otázka první: Jak se jednotlivá pracoviště stavějí k evidenci své práce a z toho též vyplývajícímu hodnocení kvality jimi poskytované péče? Ze zkušeností bych se klonil spíše k názoru, že to většina pracovišť objektivně a systematicky neřeší. S chirurgickým sebevědomím jsme si jistí, že jsme dobří i bez kontrolovaných dat. V druhém plánu se i tohle může promítat do počtu pracovišť odpovídajících v auditu a v kvalitě jejich odpovědí. Otázka druhá: Co dělat s tím, že vykazování výkonů pro jakékoli potřeby není jednotné? A asi je těžké najít nějaké řešení, protože odborně zdatní lékaři trpí nechutenstvím k administrativním metodikám. Proto asi ještě dlouho bude skutečností, že není diagnóza jako diagnóza a stejné výkony budou vykazovány různými způsoby. I v obou těchto případech můžeme říci, že by měly pomoci kontrolní mechanismy informačních systémů.

Poslední připomínku k auditu. Nevím, zda nám čísla v tabulkách budou k nějakému ponaučení nebo k praktickému použití. Co však vím určitě, že nevyužijeme, jsou průměry provedených operací připadající na jedno pracoviště v České republice. Nejsme připraveni pracovat se složitějšími statistickými závěry, nicméně i prostý medián a odchylka by lépe odrazily realitu a schopnosti našich chirurgických oddělení.

Co říci na závěr? Věřit, že nově se rozjíždějící zpracování národních zdravotních registrů (novela zákona č. 372/2011 je jednána) nás posune k objektivním informacím a že najdeme způsob, jak do registrů zadávat správné, jednotné a pravdivé informace, které ukončí naši oblíbenou citaci „věřím jen těm statistikám, které si sám zfalšuji“.

MUDr. Petr Chmátal Ph.D., MBA

ředitel Ústavu leteckého zdravotnictví Praha

e-mail: chmatal@ulz.cz