Populační screening kolorektálního karcinomu v České republice

ÚVOD

Česká republika (ČR) zaujímá z mnoha důvodů (genetická zátěž, environmentální faktory, stravovací návyky) vedoucí postavení ve světových statistikách incidence a mortality kolorektálního karcinomu (KRK). Každý rok onemocní tímto zhoubným onemocněním téměř 8 000 osob a přibližně 5 000 jich zemře. KRK však patří k nejlépe léčitelným nádorům, pokud se zachytí v časném stadiu. Proto byl v druhé polovině roku 2000 zahájen populační screening KRK v ČR (Národní program screeningu KRK) jehož vstupní metodou byl guajakový test na okultní krvácení do stolice (gTOKS) prováděný ve dvouletém intervalu u asymptomatických jedinců starších 50 let jako součást preventivní prohlídky u praktického lékaře. V případě pozitivity tohoto testu bylo indikováno kolonoskopické vyšetření. Do roku 2005 byla monitorace a evaluace programu prováděna na základě agregovaných dat. V roce 2006 byl zaveden on-line systém sběru dat individuálních. Počátkem roku 2009 dochází k úpravě programu zavedením screeningové kolonoskopie.

Cílem screeningu je zvýšení časnosti záchytu zhoubných nádorů kolorekta a přednádorových lézí, tzv. pokročilého adenomu (velikost > 10 mm, tubulovilózní nebo vilózní charakter polypu a/nebo přítomnost dysplastických změn vysokého stupně) a zvýšení podílu časných stadií kolorektálního karcinomu na úkor stadií pokročilých, což povede ke snížení úmrtnosti a incidence na toto onemocnění. Dalšími cíli jsou redukce paliativních, nekurativních operací u pokročilých stadií onemocnění a dalších chirurgických či endoskopických paliativních výkonů u neresekabilních nádorů.

HISTORIE SCREENINGU V ČR

První kroky ve screeningu kolorektálního karcinomu v ČR byly učiněny již na přelomu 70. a 80. let minulého století, kdy bylo provedeno šest pilotních studií s využitím dvoustupňového programu TOKS (Haemoccult II) – kolonoskopie [1]. Poté následovaly dvě rozsáhlé prospektivní studie. V letech 1985–1991 byl realizován Český screeningový program, kterého se zúčastnilo přibližně 109 000 asymptomatických jedinců z celé České republiky. Další studií byl Pražský projekt v letech 1997–1998 s téměř 13 000 vyšetřenými jedinci. Přestože tyto studie byly prováděny v odlišných podmínkách (systém státní zdravotní péče versus účast soukromých praktických lékařů) obě prokázaly vysokou compliance cílové populace: 83 % resp. 89 % vrácených TOKS a 89 % resp. 69 % uskutečněných kolonoskopií u jedinců s pozitivním TOKS, a také příznivé hodnocení analýz nákladů a finančního užitku [2, 3]. Na základě těchto povzbudivých výsledků probíhala jednání mezi Ministerstvem zdravotnictví, zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi, která vyústila v zahájení Národního programu prevence KRK 1. 7. 2000. Vstupní metodou tohoto programu byl gTOKS prováděný ve dvouletém intervalu u asymptomatických jedinců starších 50 let jako součást preventivní prohlídky u praktického lékaře. V případě pozitivity tohoto testu bylo indikováno kolonoskopické vyšetření.

AGREGOVANÁ DATA V LETECH 2000–2005

Monitorace a evaluace programu byla prováděna na centrální i regionální úrovni. Byla zřízena Komise Ministerstva zdravotnictví ČR a Rada pro screening KRK, která sdružovala zástupce odborných společností, zdravotních pojišťoven, Ministerstva zdravotnictví a nadace Vize 97, která se významnou měrou zasloužila o propagaci programu. Ve všech regionech ČR byli jmenováni koordinátoři programu za obor všeobecného lékařství a gastroenterologie. V letech 2000–2005 byla evaluace programu prováděna výhradně na základě agregovaných (souhrnných) dat. Šlo o tzv. nepřímá data, která byla poskytována Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, která má smlouvy s 4 500 praktických lékařů a pokrývá asi 70 % české populace. Základem byly údaje o počtu provedených gTOKS a následných výkonech (kolonoskopie, endoskopická polypektomie). Šlo však o data celková, tedy ze všech indikací (nejen pozitivita TOKS). Druhým zdrojem byla tzv. přímá data, která byla získána z jednotlivých endoskopických pracovišť prostřednictvím regionálních gastroenterologických koordinátorů. Mezi sledované údaje patřily celkové počety kolonoskopií a podíl kolonoskopií provedených z indikace pozitivního gTOKS a dále stejným způsobem vyhodnocené počty adenomů a karcinomů. Během tohoto období bylo provedeno 977 973 gTOKS, diagnostikováno 2 797 (0,29 %) karcinomů a odstraněno 19 257 (1,97 %) adenomů (Tab. 1).

PILOTNÍ STUDIE SBĚRU DAT

V roce 2006 byla zahájena pilotní studie založená na on-line sběru individuálních dat. Každé z 207 endoskopických pracovišť v ČR mělo možnost se do tohoto systému zařadit. Z tohoto počtu se jich v současnosti na programu aktivně podílí 187 (90 %). Hlavním problémem ale zůstává míra aktivity, neboť pouze 50 pracovišť (24 %) se účastní v adekvátním rozsahu, tedy zadává více jak 40 vyšetření ročně. Do systému jsou zadávána data o kolonoskopických vyšetřeních, která byla indikována na základě pozitivního TOKS. Mezi sledovaná data patří demografické ukazatele: věk, pohlaví, místo bydliště, zdravotní pojišťovna, podrobnosti o gTOKS – datum vyšetření, jméno a identifikační číslo lékaře, který test indikoval a o kolonoskopii (datum, jméno endoskopisty, neúplná či totální kolonoskopie, komplikace a makroskopický nález). V případě diagnózy adenomu se doplňuje počet, velikost a histologická charakteristika. Při nálezu karcinomu se kromě histologického vyšetření uvádí i předoperační staging. Všechny tyto informace jsou vkládány do předdefinovaných formulářů na webových stránkách (www.registry.cz) a zakódované odesílány do centrální databáze, kde jsou dále zpracovávány, validovány a archivovány. Na základě analýzy těchto dat jsou v pravidelných intervalech vypracovávány podrobné reporty, které následně slouží k monitoraci a evaluaci programu. Vzhledem k tomu, že jde o data individuální, tedy vázaná na rodné číslo jedince, jde o informace velmi kvalitní a také snadno auditovatelné. Díky strukturované formě sběru lze snadno počítačově vytvářet statistické analýzy výsledků, což opět přispívá k lepšímu vyhodnocení fungování screeningového programu. Vyhodnocování dat lze provádět na mnoha úrovních – centrální (v rámci celého státu), regionální v rámci 15 regionů v ČR i místní (jednotlivá pracoviště) s využitím indikátorů kvality. Mezi tyto ukazatele patří orientační pokrytí populace (mapový výstup), odhad pozitivní prediktivní hodnoty gTOKS pro KRK, adenomový polyp nebo jakoukoliv jinou nadefinovanou patologii. Dále je sledován podíl totálních kolonoskopií, endoskopických polypektomií, nálezů pokročilých adenomů a kolorektálních karcinomů.

VÝSLEDKY V LETECH 2006–2008

Za toto období bylo provedeno 17 813 kolonoskopií z indikace pozitivního gTOKS, karcinom byl diagnostikován u 1 047 (5,9 %) pacientů a endoskopicky bylo odstraněno 5 362 (30,1 %) adenomů (Tab. 2).

NOVÝ DESIGN PROGRAMU V ROCE 2009

S cílem zvýšit compliance cílové populace byl vypracován nový design programu, díky němuž se zvýší nabídka screeningových metod. I nadále je zaměřen na asymptomatické jedince. Těm bude ve věku od 50 do 54 let nabídnut TOKS v jednoročním intervalu, který bude v případě pozitivity následován kolonoskopickým vyšetřením. Od věku 55 let se zavádí možnost volby a to buď opakovaný TOKS ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda primární screeningová kolonoskopie, která může být v intervalu deseti let zopakována. Při přípravě tohoto designu programu, který byl zahájen počátkem tohoto roku, bylo vycházeno z recentně publikovaných studií, kde byly vyšetřeny rozsáhlé soubory pacientů u kterých byla kolonoskopie prvním vyšetřením v rámci screeningu [4, 5, 6, 7].

ZÁVĚR

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v České republice má dlouholetou tradici. V současné době je vybaven vysoce funkčním centrálně řízeným informačním systémem s možností záznamu parametrických dat. Díky tomuto programu byla zahájena pilotní studie sběru individuálních dat, které se účastní většina endoskopických pracovišť v ČR. Výsledky této studie ukazují na vysokou prevalenci kolorektálního karcinomu ve sledované populaci. I nadále je nutné pracovat na kontinuálním vylepšování organizace programu a zejména na zvýšení zájmu cílové populace. Jedním z kroků k uskutečnění tohoto cíle je zahájení nového designu programu se zavedením primární screeningové kolonoskopie.

Prof. MUDr. M. Zavoral, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6