Perkutánní vs. otevřená sutura subkutánní ruptury Achillovy šlachy

Souhrn

Cíl:
Porovnat výsledky léčby akutní subkutánní ruptury Achillovy šlachy otevřenou a perkutánní suturou. Zhodnotit možnosti využití alternativního způsobu fixace vakuovým fixačním systémem VacoAchill.

Metoda:
Pomocí Hannoverského skórovacího systému autoři retrospektivně zhodnotili soubor 115 pacientů s akutní rupturou Achillovy šlachy ošetřených v letech 2000–2005. Perkutánní suturou bylo ošetřeno 42 pacientů, 73 pacientů suturou otevřenou. Dále byla zhodnocena celková doba léčby, přidružené komplikace a možnosti využití alternativní fixace v pooperačním období.

Výsledky:
Ze zhodnocených pacientů zaznamenalo 62 % velmi dobrý nebo dobrý výsledek. Nebyl shledán významnější rozdíl mezi otevřenou a perkutánní suturou. U pacientů s perkutánní suturou AŠ došlo ke zkrácení průměrné doby léčby o 2 týdny v porovnání s pacienty léčenými otevřenou suturou AŠ.

U otevřené sutury bylo zaznamenáno 18 případů komplikací, což představuje 24,7 %. Komplikace zahrnovaly sekundární hojení operační rány v 6 (8,2 %) případech, rerupturu Achillovy šlachy v 4 (5,5 %), hlubokou žilní flebotrombózu v 7 (9,6 %) případech a poranění n. suralis v 1 (1,4 %) případě. U perkutánní sutury bylo zaznamenáno 7 případů komplikací, což představuje 11,8 %. Komplikace zahrnovaly iritaci n. suralis v 3 (7,1%) případech a hlubokou žilní flebotrombózu v 2 (4,7 %) případech.

Vakuový fixační systém VacoAchill byl použit u 23 pacientů a bylo zaznamenáno zkrácení doby rehabilitace o cca 20 %.

Závěr:
Perkutánní sutura Achillovy šlachy je jednoduchá a bezpečná metoda přinášející srovnatelné výsledky s otevřenou suturou při stejné délce fixace s výrazně nižším počtem komplikací. Fixační systém VacoAchil představuje alternativní způsob fixace po operačním výkonu usnadňující dřívější rehabilitaci a zkracující délku pracovní neschopnosti.

Klíčová slova:
ruptura Achillovy šlachy – perkutánní sutura – Thompsonův test

_ÚVOD

Ruptura Achillovy šlachy je třetí nejčastější ruptura šlachy po ruptuře rotátorové manžety a šlachy kvadricepsu [6]. Je to relativně časté poranění fyzicky aktivních lidí středního věku. Terapie ruptury Achillovy šlachy je již řadu let diskutována s rozdílnými názory. Pooperační komplikace otevřené sutury Achillovy šlachy v rozmezí 11–29 % [2, 3, 5, 6, 8, 9] výrazně ovlivňují názor na striktní užití této metody. Konzervativní terapie sádrovou fixací v plantární flexi je doprovázena poměrně výrazným počtem reruptur mezi 6,4–14,5 % [1, 2, 4, 11]. Jako jistý kompromis mezi výše uvedenými metodami popsali v roce 1977 Ma a Griffith perkutánní techniku sutury Achillovy šlachy [18]. Opakovaně byly srovnávány výsledky otevřené a perkutánní techniky sutury Achillovy šlachy s rozdílnými závěry [5, 7, 8, 13, 16]. V této práci retrospektivně hodnotíme výsledky při použití obou technik u 115 pacientů ošetřených v Krajské nemocnici v Pardubicích s diagnózou akutní subkutánní ruptury Achillovy šlachy v letech 2000–2005. Dále jsme provedli srovnání mezi užitím klasické sádrové fixace a vakuového fixačního systému VacoAchill.

_{ETIOPATOGENEZE}

Achillova šlacha je formována skupinami vláken lemovaných endotenoniem a pokrytých epitenoniem. Na epitenonium přes úzkou vrstvu tekutiny umožňující snadnější pohyb naléhá paratenonium. Cévní zásobení je v proximální části z muskulotendinózního spojení, v průběhu z okolní tkáně, distálně z oblasti tendinooseálního úponu. Hlavní oblast ruptury Achillovy šlachy je 2–6 cm proximálně od jejího úponu, což vyplývá z jejího omezeného krevního zásobení v této oblasti. Nicméně ruptura Achillovy šlachy je podmíněna mnoha faktory nejen omezením cévního zásobení, ale také degenerací šlachy, dysfunkcí mezi m. gastrocnemius a m. soleus, věkem, pohlavím, změnou v tréninkových modelech, špatnou technikou, předcházejícími traumaty (mikrotraumaty), nevhodnou obuví a v neposlední řadě opakovanou aplikací steroidů do okolí šlachy. Může být též spojena se zánětlivými a autoimunitními onemocněními, hyperurikemií, geneticky podmíněnou abnormalitou kolagenu, infekčními nemocemi, hypertyreoidismem, renální insuficiencí a arteriosklerózou [1, 2, 3].

Nejčastějšími mechanismy ruptury Achillovy šlachy jsou a) prudký start se zatížením odrazové končetiny, když je extendovaný kolenní kloub např. sprinterské starty, odrazové sporty typu basketbal, volejbal, fotbal (53 %) [1], b) náhlá nekontrolovaná dorzální flexe hlezna např. při došlapu na nerovném terénu, při pádu z výšky, c) přímý úder na oblast kontrahované Achillovy šlachy (méně časté). Častěji bývají postiženi muži než ženy a to v poměru 30 : 1,7 [1].

_{MATERIÁL A METODIKA}

Diagnostika je prováděna na základě klinického obrazu – náhlý vznik bolesti v oblasti Achillovy šlachy v souvislosti se sportovní aktivitou, následná nemožnost zatížit končetinu, nemožnost postavení se na špičku, i když aktivní flexe v hlezenném kloubu bez zátěže může být zachována díky aktivitě m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus, m. tibialis posterior a mm. peronei. Při klinickém vyšetření nacházíme otok, patrný defekt v oblasti Achillovy šlachy. Vyšetření je doprovázeno některými testy:

1. Thompsonův test – u pacienta ležícího na břiše s flektovanou postiženou končetinou v kolenním kloubu stiskem lýtka (m. gastrocnemius, m. soleus) dochází u zdravé končetiny k plantární flexi v hlezenním kloubu, v případě ruptury Achillovy šlachy a pozitivity daného testu k flexi nedochází. Falešná pozitivita může souviset s přítomností intaktní šlachy m. plantaris.
2. Matlesův test – pacienta ležícího na břiše vyzveme k provedení aktivní flexe v kolenním kloubu do 90 stupňů. Jestliže dojde během pohybu k neutrálnímu postavení v hlezenném kloubu nebo k dorzální flexi, je ruptura Achillovy šlachy pravděpodobná.
3. O‘Brienův test – umístíme tenkou jehlu asi 10 cm nad úpon Achillovy šlachy při plantární flexi, následně provedeme dorzální flexi hlezenního kloubu. Nedochází k pohybu jehly distálně. Vyloučí falešně pozitivní případy Thompsonova testu.
4. Copelandův test – umístíme manžetu tonometru asi doprostřed lýtka flektované dolní končetiny v koleni do 90 stupňů, nafoukneme manžetu na 100 mm Hg, při provedení dorzální flexe v hlezenním kloubu musí tlak v manžetě přesáhnout 140 mm Hg, potom můžeme prohlásit Achillovu šlachu za intaktní, v případě, že zůstává kolem 100 mm Hg je ruptura Achillovy šlachy velmi pravděpodobná.

Ke stanovení diagnózy přispívá jednoznačně ultrasonografie, která umožní statický i dynamický pohled na oblast Achillovy šlachy, stejně i srovnání se zdravou končetinou.

V případě přetrvávajících diagnostických rozpaků hlavně u chronických postižení Achillovy šlachy je metodou volby v optimální diagnostice magnetická rezonance.

Retrospektivní studie hodnotí 115 pacientů ošetřených na oddělení úrazové chirurgie Chirurgické kliniky Krajské nemocnice v Pardubicích s diagnózou subkutánní ruptury Achillovy šlachy léčených otevřenou nebo perkutánní suturou. Byli vyřazeni pacienti s otevřenou rupturou Achillovy šlachy a konzervativně léčeni, dále pacienti, kteří se nedostavili na kontrolní vyšetření po době delší než 6 měsíců od operace. Ze 115 pacientů zařazených do studie bylo 96 mužů a 51 žen. Průměrný věk byl 42,4 roků (23–79). Nejčastějším mechanismem úrazu byly sportovní úrazy v 76 případech (66 %). Perkutánní suturou bylo ošetřeno 42 (36,5%) pacientů, otevřenou suturou 73 (63,5%) pacientů. Rozhodnutí, která z metod bude použita bylo ponecháno na zvážení operatéra.

U 23 pacientů z našeho souboru, 15 léčených otevřenou suturou a 8 léčených perkutánní suturou, byl v pooperačním období využit vakuový fixační systému VacoAchill. Jeho použití záleželo na rozhodnutí pacienta, neboť není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

K hodnocení výsledků byl použit Hannoverský skórovací systém pro poranění Achillovy šlachy. Jedná se o stobodový skórovací systém založený na zhodnocení omezení hybnosti, obvodu hlezna, stoje na špičce, Thompsonova testu, bolesti, subjektivního a objektivního omezení svalové síly, atletické obratnosti, vlivu počasí, subjektivním hodnocení výsledku.

_{CHIRURGICKÁ TECHNIKA}

Otevřená sutura

Operace byla prováděna v celkové či spinální anestezii v poloze pacienta na břiše nebo na boku. Ve většině případů byla použita posteromediální incize (Obr. 1). Rozvlákněné konce šlachy byly excidovány a sešity Bunnelovým stehem (Obr. 2). Bylo použito převážně vláken PDS 1.0 nebo Prolene 1.0, dále bylo přešito peritenonium jednotlivými stehy Ethilon 4/0, 5/0. Rána byla uzavřena ve dvou vrstvách.

Perkutánní sutura

Operace byla prováděna v celkové či spinální anestezii v poloze na břiše. Noha byla podložena do plantární flexe a oblast ruptury byla palpována. Byla použita modifikovaná technika popsaná Ma a Griffithem [18] (Obr. 4, 5), použito vlákno PDS 1,0 nebo Prolene 1,0. Bylo provedeno 8 krátkých incizí (3–5 mm) po obou stranách Achillovy šlachy (Obr. 3), 4 mediálně a 4 laterálně, 4 proximálně a 4 distálně v minimální vzdálenosti 2,5 cm od místa ruptury. Na mediální straně jsou incize situovány asi v polovině šlachy ve ventrodorzálním směru, na laterální straně jsou situovány dorzálněji vzhledem k průběhu surálního nervu, čímž se výrazně snižuje riziko jeho poranění. Některé práce uvádějí možnost aspekce surálního nervu v oblasti incizí, které musí být delší. V oblasti incizí byla disekována podkožní tkáň a následně naložen steh (Obr. 4, 5). Steh byl dotažen v maximální plantární flexi, kdy došlo k vymizení defektu v oblasti Achillovy šlachy. Následně byla přiložena nízká sádrová dlaha na přední plochu bérce v plantární flexi 20 stupňů.

_IMOBILIZACE

Sádrová fixace ve flexi byla aplikována na dobu 2 týdnů po sutuře Achillovy šlachy, dále byla převedena na další 4 týdny do neutrálního postavení, kdy je povolena zátěž poraněné končetiny na cca polovinu hmotnosti [12, 14].

Dále byla alternativně aplikována dynamická vakuová dlaha VacoAchill (Obr. 6). Jedná se o multifunkční vakuový systém umožňující jednoduché nastavení plantární flexe 30 a 15 stupňů, neutrální polohy a dynamické nastavení 10–0–10 stupňů. Systém umožňuje snadnou manipulaci a údržbu stejně i možnost opakovaného použití. Systém byl použit u 23 pacientů (15 ošetřených otevřenou suturou, 8 perkutánní suturou). Byl přiložen následující den po operaci. 3 týdny ponechána plantární flexe 30 stupňů s nulovou zátěží poraněné končetiny, dále na 2 týdny plantární flexe 15 stupňů se zátěží končetiny na polovinu hmotnosti. Na další týden je systém dynamizován v rozsahu 10–0–10 stupňů a povolena plná zátěž končetiny.

Po sejmutí daných fixací následovala aktivní řízená rehabilitace.

_VÝSLEDKY

Velmi dobrého či dobrého výsledku podle Hannoverského skórovacího systému bylo dosaženo u 42 (60, 3 %) pacientů s otevřenou suturou a u 28 (66, 6 %) pacientů s perkutánní suturou Achillovy šlachy. Průměrná bodová hodnota činila pro otevřenou suturu 81,6 bodů a pro perkutánní suturu 82,8 bodů ze 100 možných (Tab. 1). Průměrná doba léčby u otevřené sutury činila 13,4 týdne, u perkutánní sutury 11,6 týdne. Z komplikací bylo u otevřené sutury nejčastější sekundární hojení operační rány u 6 (8,2 %), flebotrombóza u 7 (9,6 %), reruptura šlachy u 4 (5,5 %) pacientů a iritace n. suralis u 1 (1,4 %) pacienta. V případě použití perkutánní techniky byla nejčastější komplikací iritace n. suralis u 3 (7,1 %) a flebo-trombóza u 2 (4,7 %) pacientů. Se sekundárním hojením ran ani s rerupturou jsme se v případě perkutánní sutury Achillovy šlachy nesetkali (Tab. 2).

Dále jsme prováděli srovnání mezi užitím klasické sádrové fixace a vakuového fixačního systému VacoAchill. Tento jsme použili u 23 pacientů z našeho souboru, 15 léčených otevřenou suturou a 8 léčených perkutánní suturou. Ultrazvuková kontrola po 6 týdnech vykázala shodné nálezy jako u pacientů s fixací sádrovou dlahou, byla však patrná daleko menší postfixační ztuhlost hlezenného kloubu, která zkrátila dobu rehabilitace o cca 20 % z 7,4 na 6 týdnů u otevřené sutury a z 5,6 na 4,4 týdne u perkutánní sutury a umožnila časnější návrat pacientů do běžného života.

_DISKUSE

Rowley a Scotand [21] retrospektivně srovnávali skupinu 10 pacientů léčených perkutánní suturou a 14 pacientů léčených konzervativně, konstatovali, že metoda perkutánní sutury brání prodloužení Achillovy šlachy s minimálním počtem komplikací. Hynes [20] zhodnotil 48 pacientů léčených perkutánní technikou na svalovou sílu pomocí dynamomerie a dokázal, že svalová síla (tedy pevnost sutury) je srovnatelná s otevřenou suturou Achillovy šlachy.

Bradley a Tibone [17] srovnávali 12 pacientů léčených perkutánní technikou s 15 pacienty léčenými otevřenou suturou. Nebyl shledán signifikantní rozdíl v rozsahu pohybu, svalové síle a pevnosti šlachy. Též v našem souboru jsme dospěli k závěru, že funkční výsledky terapie ruptury Achillovy šlachy otevřenou i perkutánní technikou jsou prakticky shodné a u perkutánní sutury nedochází k znatelnějšímu omezení svalové síly.

Cretnik [7] srovnává 132 pacientů léčených perkutánní technikou s 105 pacienty léčenými otevřenou suturou. Celkový počet komplikací činí u perkutánní techniky 9,7 % oproti 21 % v případě použití otevřené sutury. Statisticky nevýznamný se jeví vztah mezi počtem reruptur 3,7 % u perkutánní metody oproti 2,8 % u metody otevřené a poranění surálního nervu v 4,5 % případů perkutánní oproti 2,8 % případů otevřené sutury. Lim [5] srovnává 33 pacientů léčených otevřenou suturou a 33 pacientů léčených perkutánně. Sekundární hojení operační rány se objevuje v 21 % případů léčených otevřenou suturou oproti 3 % případů léčených perkutánně. Četnost reruptur je stejná. K obdobným výsledkům dochází i Riedl [8], kde počet komplikací ze sekundárního hojení rány představuje 18 % u otevřené sutury a 6 % u perkutánní. Nejčastější komplikací perkutánní sutury Achillovy šlachy je poranění surálního nervu. Fitzgibbons et al. [19] uvádí jeden případ (7,1 %) z 14 pacientů, Calder [14] dva (4,3 %) případy z 46 pacientů, Maes [9] 8 případů (6,4 %) ze 124 pacientů a Majewski [13] 15 (18 %) z 84 pacientů léčených perkutánní suturou Achillovy šlachy.

Je všeobecně známé větší riziko vzniku komplikací u otevřené sutury Achillovy šlachy, které je též potvrzeno naším souborem. Poranění surálního nervu při perkutánní sutuře lze účinně předcházet dorzálnějším umístěním incizí na laterální straně Achillovy šlachy. Výhodou je též možnost provedení perkutánní sutury pouze v lokální anestezii a minimalizují se tak rizika související s celkovou či spinální anestezií, stejně tak se zkracuje prodleva mezi dobou od úrazu a samotným operačním výkonem.

_ZÁVĚR

Z našeho pozorování vyplývá, že perkutánní sutura Achillovy šlachy představuje zcela rovnocenný způsob ošetření ruptury Achillovy šlachy ve srovnání s otevřenou suturou a snižuje výrazně riziko komplikací. Fixační systém VACOACHILL představuje alternativní způsob fixace po operaci usnadňující časnější rehabilitaci a zkracující délku pracovní neschopnosti.

MUDr. M. Sirový

V Zákoutí 779

533 04 Sezemice