Kolorektální karcinom v ČR – data minulá a budoucí

Zdroje informací o zhoubných nádorech tlustého střeva a konečníku v ČR

Základním zdrojem údajů o incidenci a mortalitě kolorektálního karcinomu v ČR je Národní onkologický registr (NOR). Jde o unikátní databázi, ve které jsou od roku 1977 zaznamenávány všechny zhoubné nádory zjištěné v české populaci (ÚZIS, 2007). Kontrola dat je časově náročná, a proto je NOR dostupný s časovým zpožděním; poslední uzavřená data jsou z roku 2008. Za období 1977 až 2008 je v databázi NOR vedeno téměř 1,7 milionu záznamů o nádorových onemocněních. Z tohoto počtu pak téměř 12 % (200 152) záznamů představují právě zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku. Data NOR jsou dostupná na internetu pomocí analytického softwaru (www.svod.cz; Dušek a kol., 2007). NOR je epidemiologický registr a pokrývá 100 % české populace. Všechny záznamy nemohou být úplné v diagnostických parametrech, neboť tyto údaje není možné z objektivních důvodů stanovit (nálezy při pitvě, časná úmrtí, odmítnutí péče pacientem apod.). Data NOR umožňují důvody neúplnosti záznamu analyzovat (Tab. 1). Recentní data NOR o kolorektálním karcinomu jsou velmi kvalitní a obsahují pouze 2,6 % záznamů, kde není uvedeno klinické stadium a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit.

Epidemiologie kolorektálního karcinomu v ČR

Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku patří mezi nejčastější nádorová onemocnění. Dle dat studie Estimates of the Cancer Incidence and Mortality in Europe in 2006 (Ferlay a kol., 2007) je ČR ve výskytu tohoto typu nádoru na 2. místě v Evropě u mužů a na 5. místě u žen. Populační zátěž je skutečně vysoká, ročně v ČR přibývá 8000–8200 pacientů s tímto nádorem a téměř 4000 pacientů na něj umírá (Dušek a kol., 2007). Rovněž úmrtnost na tyto nádory řadí ČR na přední světové pozice (muži 2. místo, ženy 3. místo) (Curado a kol., 2007). Četnost onemocnění přitom stále roste, v roce 2008 byla o 21 % vyšší než v roce 1995 (Graf 1). Rostoucí počty nemocných můžeme pozorovat ve většině vyspělých států světa, což potvrzuje souvislost se známými negativními vlivy moderního způsobu života, jako jsou nedostatečná fyzická aktivita, stres a obezita. V ČR k těmto faktorům přispívá i genetická predispozice středoevropské populace pro nádory tlustého střeva a konečníku. Obdobně vysoké počty nemocných jsou hlášeny i z okolních států, především ze Slovenska a Maďarska.

Ačkoli je výskyt nádorů tlustého střeva a konečníku alarmující, ne všechny populační charakteristiky v ČR jsou negativní. Graf 1 dokládá, že i při rostoucím počtu pacientů se daří stabilizovat mortalitu, což je jistě odrazem rostoucí kvality léčebné péče.

Stabilizovaná úmrtnost při rostoucí četnosti onemocnění ale nutně vede k nárůstu prevalence, tedy počtu žijících osob, které mají nebo měly diagnostikovaný tento typ nádoru. Prevalence dosáhla v roce 2008 hodnoty 45 866 osob a ve srovnání s rokem 1995 vrostla téměř o 111 %. Pro rok 2011 predikujeme prevalenci téměř 53 000 osob. Společenské důsledky tohoto stavu jsou zřejmé a jsou o to závažnější, že nemoc v podstatné míře postihuje pacienty v produktivním věku. Typický věk českého pacienta s kolorektálním karcinomem sice leží v intervalu 63–77 let, ale 22 % všech nemocných je mladších než 60 let (Graf 2).

Výrazný nárůst incidence onemocnění začíná již po 45. roku života. Souhrnný přehled českých populačních dat je uveden v tabulce 2.

Vysokou populační zátěž kolorektálním karcinomem lze vyjádřit i formou kumulativního rizika, resp. celoživotního rizika onemocnění touto chorobou. I tyto výpočty vedou u české populace k vysokým hodnotám, kumulativní riziko vzniku nádoru ve věku 0–84 let je u mužů 12,3 % a u žen 6,1 % (Graf 2). Tabulka 3 dále dokumentuje, že kolorektální karcinom se v ČR významně podílí na celkovém sumárním riziku onemocnění zhoubnými nádory. Tyto výpočty záměrně vztahujeme k věkovému intervalu 0–74 let u mužů a 0–79 let u žen, neboť střední délka života v české populaci je 73,7 roku u mužů a 79,9 roku u žen (ČSÚ, 2008).

Hodnocení diagnostiky a včasný záchyt onemocnění

Je všeobecně známo, že záchyt onkologického onemocnění v méně pokročilém klinickém stadiu výrazně zvyšuje naději na dobrý výsledek léčby a na dlouhodobé přežití. Dostupná populační data o kolorektálním karcinomu vystavují v tomto ohledu českému zdravotnictví nelichotivé hodnocení. Z grafu 3 vyplývá, že v ČR je více než 50 % nových pacientů s kolorektálním karcinomem diagnostikováno v klinickém stadiu III nebo vyšším. Situace se nadto v čase nijak nelepší a ani poslední dostupná data z roku 2008 nenaznačují pozitivní trend, spíše naopak.

Vysoký výskyt pokročilých stadií onemocnění se týká všech regionů ČR. Epidemiologická situace je výzvou k posílení všech aktivit směřujících k prevenci kolorektálního karcinomu, v první řadě organizovaného screeningu tohoto onemocnění.

Predikce počtu léčených pacientů s kolorektálním karcinomem

Česká onkologická společnost ČLS JEP buduje informační systém, který kalkuluje predikce počtu léčených pacientů. Základem predikcí jsou opět data NOR, se kterými je pro tento účel nutné pracovat s jistým omezením. Data musejí být aktuální a musejí reflektovat současnou situaci ve zdravotnictví. Zásadní jsou záznamy pacientů, kteří skutečně prošli zdravotnickým zařízením a byli léčeni. Počty pacientů diagnostikovaných např. při pitvě sice mají epidemiologický význam, ale hodnocení nákladů nijak neovlivňují. Predikce epidemiologické a léčebné zátěže související s kolorektálním karcinomem v roce 2012 jsou uvedeny v Tab. 4. Srovnání dat z roku 2008 s predikcí pro rok 2012 jednoznačně dokládá nárůst počtu léčených pacientů v ČR. Na rostoucí zátěž se musíme připravit i v následujících letech. Vedle demografického stárnutí populace se do rostoucí incidence a prevalence promítá i „cena za úspěch“, tedy prodlužování přežití pacientů s touto diagnózou. Těmto aspektům věnujeme následující dva odstavce článku.

Kolorektální karcinom jako další primární nádor u téhož pacienta

K celkové epidemiologické zátěži české populace přispívá také výskyt nádorů kolorekta jako dalších (druhých, případně třetích) primárních nádorů u téhož pacienta. Nemocní s nejrůznějšími nádorovými duplicitami či triplicitami nejsou výjimkou. Detailní analýza historických dat NOR odhalila významně narůstající počet mnohočetných maligních onemocnění v čase (Tab. 5).

Zatímco v období do roku 1988 šlo o 5 % z celkového počtu diagnostikovaných malignit, v období po roce 1998 již tento podíl dosáhl 14 % a dostupná data z roku 2008 odhalují více než 13 % těchto onemocnění. V současnosti se karcinomy kolorekta v postavení dalšího primárního nádoru dají očekávat až u 1100–1200 osob ročně, což je počet, který značně zvyšuje léčebnou zátěž. Onkologická pracoviště se samozřejmě musejí plně věnovat i těmto pacientům. Nejčastěji se nádory kolorekta jako další primární nádory vyskytují po jiných kožních nádorech (C44), u žen po karcinomech prsu a děložního hrdla či těla, u mužů potom po karcinomech prostaty, ledvin a močového měchýře.

Přínos populačních dat k hodnocení výsledků péče

Populační data NOR rovněž nabízejí cennou možnost hodnotit celkové přežití onkologických pacientů. Nejčastěji se pro vyjádření závažnosti nádorového onemocnění na populační úrovni používá 5leté relativní přežití. Relativní přežití je kalkulováno jako poměr celkového přežití (představuje celkovou pozorovanou mortalitu v souboru pacientů s nádorem) a tzv. očekávaného přežití (představuje mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem a pohlavím). Jinak řečeno, relativní přežití vyjadřuje celkové přežití korigované na mortalitu spojenou s dalšími chorobami, na něž může pacient zemřít. Tabulka 6 shrnuje hodnocení relativního přežití pacientů s kolorektálním karcinomem v ČR. Přežití dosahované u méně pokročilých klinických stadií je vysoké a v čase se významně zlepšuje. Problémem české populace je vysoká incidence primárně diagnostikovaných metastatických onemocnění, která snižuje hodnoty přežití, pokud analýzu provedeme pro všechna klinická stadia dohromady. Zatímco u pacientů diagnostikovaných ve stadiu I přesahuje 5leté přežití významně hranici 80 %, u pacientů diagnostikovaných ve stadiu IV se stejná hodnota pohybuje pouze v rozsahu 10–15 %. Tato data nepřipouštějí polemiku o významu včasného záchytu kolorektálního karcinomu.

Poděkování.

Práce byla podpořena projektem OP VK CZ.1.07/2.4. 00/31.0020 (MŠMT): Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech.

Doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz

Masarykova univerzita

Kamenice 126/3

625 00 Brno

e-mail: dusek@iba.muni.cz