Jak dál v zajištění péče o závažná poranění?

Organizace péče o závažná poranění se v posledních 20 letech významně zlepšila. Ustavení traumatologických center pro dospělé a děti a jejich následná reorganizace znamenala snížení počtu center pro dospělé zraněné na jedenáct od r. 2008. Cílem regionalizace péče o zraněné v jednotlivých centrech je nepřetržitá dostupnost vysoce specializované komplexní péče o zraněného především se závažným poraněním (ISS >16).

Pokud jde o uspořádání jednotlivých center, jsou v rámci našeho systému rozdíly. U většiny z nich je vedle urgentního příjmu pro zraněné základní organizační a výkonnou jednotkou samostatné traumatologické oddělení. V několika fakultních nemocnicích je však péče o zraněné zajištěna jejich rozdělením na ortopedicko-traumatologické oddělení pro poranění pohybového aparátu a chirurgické oddělení pro léčbu viscerálních poranění. V obou případech je interdisciplinární spolupráce v diagnostice a léčbě o polytraumata plně dostupná s využitím dalších odborných specializací (neurochirurgie, cévní chirurgie, hrudní chirurgie, kardiochirurgie, plastická chirurgie, maxilofaciální chirurgie, urologie).

Pokud jde o konkrétní výsledky léčebně-preventivní činnosti traumatologických center pro dospělé, uvádím přehled činnosti za r. 2013. Podkladem pro uvedená čísla je výkaz činnosti jednotlivých center, který je určen pro hodnocení činnosti výborem České společnosti pro úrazovou chirurgii. V jedenácti centrech bylo hospitalizováno celkem 34 905 zraněných, u kterých bylo provedeno 27 969 operací. Průměrně bylo na jedno centrum hospitalizováno 3173 pacientů s 2542 operačními výkony. Mimo výsledky činnosti center je každoročně vykazována též činnost dalších čtyř traumatologických oddělení nemocnic v Jihlavě, v Pardubicích, ve Zlíně a Úrazové nemocnice v Brně, tj. pracovišť, která byla před reorganizací původně ustavena jako traumatologická centra. V r. 2013 bylo na těchto 4 pracovištích hospitalizováno 9899 zraněných (průměr 2474) s 7393 operacemi (průměr 1848). Uvedená traumatologická péče 4 nemocnic reprezentuje více než 28 % dalších ošetřených zraněných s 26 % operací v porovnání s činností úrazových center. Polytraumat bylo přijato do traumatologických center celkem 2026 a do zbylých 4 nemocnic 308. Znamená to, že 15 % polytraumat bylo ošetřených navíc mimo centra. Uvedená data jen dokumentují významné postavení těchto čtyř pracovišť v traumatologické péči − jejich role je v současném systému nenahraditelná. Proto i další postup v organizaci a rozšíření traumatologických center o centra II. stupně je podle uvedených výsledků důležitý. To vyplývá i ze stanoviska výboru České společnosti úrazové chirurgie, které opakovaně deklarovalo i v návrzích doplnění organizačního zajištění traumatologické péče v ČR o ustavení traumatologických center II. stupně včetně náplně jejich činnosti.

Dalším argumentem podporujícím změnu v uspořádání traumatologické péče o rozšíření o další centra je i uvedení recentní zkušenosti [1], kde akreditace úrazových center II. a III. stupně zmenšila objem přijatých zraněných v centru I. stupně se snížením celkové letality. V průměru došlo ke snížení počtu přijatých pacientů do trauma centra I. stupně o 23 % při zapojení do péče úrazovými centry II. a III. stupně. Strategické plánování v rámci trauma systému může pomoci v balanci rychlého přístupu v udržení adekvátního počtu závažných zraněných, ošetřených v rámci daného regionu. Mohl bych uvést i další okolnosti podporující tento přístup k zajištění péče o zraněné, a to jak nadměrný počet obyvatel (1,3–1,5 milionu) spádové oblasti některých center u nás, tak geografické uspořádání jednotlivých regionů s obtížnou dostupností při zhoršení klimatických podmínek (příkladem je Zlínský kraj). Nelze opomenout ani problém dalšího rozvoje činnosti v úrazové chirurgii, kde rozšíření počtu pracovišť zabývajících se specializovanou péčí o zraněné umožní i rozšíření výchovy další generace úrazových chirurgů, kteří se budou věnovat oboru v plném rozsahu. Bylo potvrzeno, že ošetření zraněného lékařem s kvalifikací úrazový chirurg na plný úvazek je spojeno i s nižší letalitou [2]. Úroveň vzdělávání lékařů bude dána recentní úrovní péče s aplikací nových postupů (rozšíření „damage control“ postupů, miniinvazivní diagnostické a léčebné metody, indikace radiointervenčních technik). K tomu má sloužit i zvýšení počtu akreditovaných traumatologických pracovišť.

Závěrem bych rád informoval chirurgickou obec o návrhu výboru České společnosti pro úrazovou chirurgii na změnu názvu postgraduálního vzdělávacího programu v traumatologii na vzdělávací program v úrazové chirurgii. Zdá se to nevýznamné, nicméně název úrazová chirurgie jasně definuje náplň specializace, kde úrazový chirurg je lékař kvalifikovaný pro komplexní ošetření úrazů včetně dutinových poranění. Zvláště pak, kdy Česká ortopedická společnost změnila svůj název na společnost ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, a to včetně názvu vzdělávacího programu.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

místopředseda České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz

Komentáře:

Chtěl bych se jako všeobecný a viscerální chirurg vyjádřit k úvodníku a konkrétně k části „změny názvu postgraduálního vzdělávacího programu v traumatologii na vzdělávací program v úrazové chirurgii. Zdá se to nevýznamné, nicméně název úrazová chirurgie jasně definuje náplň specializace, kde úrazový chirurg je lékař kvalifikovaný pro komplexní ošetření úrazů včetně dutinových poranění,“ jak uvádí doc. Vyhnánek. Setkáváme se s dynamickým rozvojem řady specializací a rozšiřování kompetencí. Je otázka, zda je to vždy logické a ku prospěchu pacienta. Moje reakce vychází z osobní zkušenosti a nechci ji generalizovat. Tým traumatologů/úrazových chirurgů se věnuje ve své denní rutině dominantně poranění pohybového aparátu a zde poskytuje špičkové ošetření. Právě tak tým všeobecných/viscerálních nebo hrudních chirurgů se v každodenní praxi věnuje operacím v dutině břišní nebo hrudní a zde poskytuje kvalifikovanou péči. Pacient by měl být ošetřen vždy příslušným specialistou a v případě elektivní operace o tom nikdo nepochybuje. Na základě změny názvu vzdělávacího programu vyjadřujícího kompetenci k ošetření dutinového poranění nedojde k zásadní změně praktických dovedností vzhledem k hlavnímu objemu každodenní rutiny pro úrazové chirurgy, která spočívá v končetinové traumatologii. Myslím si, že poranění v oblasti dutiny břišní či hrudníku patří v rámci týmové spolupráce do rukou všeobecného chirurga nebo tam, kde je to možné, do rukou dalšího specialisty, jako např. hepatálního chirurga, cévního chirurga, hrudního chirurga atd. Opakovaně jsem se setkal se situací, kdy u pacientů, např. při podezření (zdůraznil bych podezření při kardiopulmonální stabilitě pacienta) na penetrující poranění dutiny břišní, je nadále používán extenzivní přístup střední laparotomie od sterna až k symfýze prostě z toho důvodu, že laparoskopie není rutinní metodou v rukou traumatologů pracujících na traumatologických odděleních separovaných od všeobecné chirurgie. Dochází k tomu, že kolegové, kteří jsou vysoce specializovaní na končetinovou traumatologii a kteří provedli velmi limitované množství základních břišních operací, jako jsou appendektomie či hernioplastika, chtějí poskytovat špičkové ošetření v dutině břišní či hrudníku na orgánech, které elektivně nikdy neoperovali. Je to nevýhoda traumatologických pracovišť separovaných od všeobecných chirurgických oddělení. V tomto případě mají výhodu nemocnice, kde fungují společná chirurgická a traumatologická oddělení a výkony v dutině břišní jsou pro kolegy, kteří se dále specializují na končetinovou traumatologii, denní rutinou. Zároveň starší generace úrazových chirurgů, která vyšla z všeobecné chirurgie, s tímto problém nemá (i když miniinvazivní metody již nejsou v jejich profesním portfoliu). Daleko výhodnější pro pacienta je v případě komplexních traumatologických center týmová práce více specialistů. Ve světě existuje řada koncepcí organizace úrazové chirurgie. Domnívám se, že daleko logičtější pro praxi je koncepce např. z Německa, kdy se obor ortopedie a speciální traumatologie (myšleno spíše končetinová) stal jedním oborem a vychází z výše uvedeného pragmatického pohledu. Myslím si, že pacient daleko více profituje z této koncepce než z rozšiřování kompetencí na základě změny názvu specializace.

Doc. MUDr. Pavel Zonča, Ph.D., FRCS

děkan Lékařské fakulty Ostravské univerzity

přednosta chirurgické kliniky, FN Ostrava

e-mail: pavel.zonca@osu.cz

www.osu.cz, www.fno.cz

Po přečtení úvodníku doc. Vyhnánka a komentáře doc. Zonči bych chápal návrh České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP jako zlepšení ve výchově úrazových chirurgů, což neodporuje tvrzení kolegy Zonči. Je to doporučení pro vzdělávací program, aby se do portfolia všech úrazových chirurgů dostalo i vzdělání v břišní a hrudní chirurgii a samozřejmě i základní vzdělání v cévní chirurgii, event. i v dalších chirurgických specializacích.

Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.

šéfredaktor RvCH