Farmakoekonomika ambulantní terapie ran kontrolovaným podtlakem

Souhrn

Úvod:
Terapie ran kontrolovaným podtlakem (NPWT) je efektivní metodou lokální terapie širokého spektra nehojících se ran. V současnosti je využívána především u hospitalizovaných pacientů, pro systematické použití v ambulantním režimu nejsou v České republice dostupná klinická data.

Metody:
V prospektivní nerandomizované studii autor porovnává klinickou a nákladovou efektivitu léčby ulcerací na dolní končetině u diabetiků kontrolovaným podtlakem (NPWT) ambulantně versus za hospitalizace. Cílem sledování je stanovit účinnost NPWT v ambulantním režimu na základě hodnocení vývoje spodiny rány, kvantifikovat předpokládanou redukci celkových nákladů na terapii a porovnat efektivitu obou režimů navzájem. Do sledování bylo zařazeno 36 hospitalizovaných (NPWT systémy RENASYS GO nebo PICO) a 28 ambulantních pacientů (PICO). NPWT byla ukončena v momentě, kdy byla spodina rány zcela pokryta granulační tkání nebo při vzniku vážných komplikací léčby. Hodnotili jsme velikost ulcerace, charakter její spodiny, počet NPWT výměn, její celkovou délku, intenzitu bolesti, přítomnost komplikací a náklady na terapii.

Výsledky:
Sledování prokázalo porovnatelnou klinickou účinnost NPWT v ambulantním režimu (n=28) versus za hospitalizace (n=36, statisticky nesignifikantní rozdíly v hojení ulcerací verifikované na základě vývoje spodiny rány a redukce plochy ulcerací v čase), stejné riziko komplikací spojených s NPWT (statisticky nesignifikantní rozdíly ve funkčnosti obou technologií a ve výskytu komplikací vzniklých v průběhu sledování) i obdobné dlouhodobé výsledky (statisticky nesignifikantní rozdíly v počtu amputací). Celkové náklady na ambulantní terapii ran byly statisticky signifikantně nižší (16 700 Kč versus 36 000 Kč, p 0,001), stejně tak průměrné náklady na 1 den podtlakové terapie (817 Kč versus 3400 Kč, p 0,001).

Závěr:
Analýza klinických výsledků jednoznačně prokázala, že ambulantní podtlaková terapie ulcerací syndromu diabetické nohy (metoda PICO) má stejnou efektivitu jako podtlaková terapie za hospitalizace. V ambulantním provozu je NPWT levnější, převazy jsou vnímány méně bolestivě a NPWT je pacienty lépe snášena.

Klíčová slova:
podtlaková terapie rány − syndrom diabetické nohy

Úvod

Terapie ran kontrolovaným podtlakem (NPWT) je efektivní metodou lokální terapie širokého spektra kožních defektů hojících se per secundam intentionem včetně pacientů se syndromem diabetické nohy [1]. Vyšší efektivita podtlakové terapie v porovnání s vlhkou terapií ulcerací byla prokázána řadou randomizovaných klinických studií. Sepúlveda [2] prokázal 40% zkrácení času potřebného k pokrytí rány granulační tkání v případě léčby kontrolovaným podtlakem. Armstrong [3] navíc při porovnání NPWT a vlhké terapie prokázal ve skupině léčených podtlakem větší počet zhojených ulcerací za kratší dobu léčby při podobném výskytu komplikací. U pacientů s podtlakovou terapií bylo navíc dosaženo signifikantně nižšího výskytu následných operačních revizí amputačního pahýlu. Také Apelquist v roce 2008 prokázal, že podtlaková léčba diabetiků s ránou po transmetatarzální amputaci chodidla je v porovnání s tzv. vlhkou terapií levnější a efektivnější [10]. NPWT je v současnosti standardním postupem managementu ranných dehiscencí prakticky ve všech operačních oborech [4]. Podtlaková terapie ran je ve zdravotnických zařízeních realizována především u hospitalizovaných pacientů. Důvodem jsou zejména dosavadní způsob úhrady poskytnuté péče zdravotními pojišťovnami (v současnosti pouze za hospitalizace), obava z chybné funkce přístroje v domácím prostředí a nedostatečné spolupráce s pacientem, riziko možného poškození přístroje, který generuje kontrolovaný podtlak. Na druhou stranu je obecně známo, že léčba pacienta ve zdravotnickém zařízení je spojena s vyššími celkovými náklady. Důsledkem tohoto rozporu je fakt, že řadě indikovaných pacientů není NPWT nabídnuta z důvodu limitované lůžkové kapacity zdravotnických zařízení (respektive proklamované finanční náročnosti NPWT) a ulcerace jsou léčeny konkurenčními metodami (krytí tzv. vlhké terapie, konvenční lokální terapie, chirurgické rekonstrukce). Redukce nákladů v nemocniční péči je v současnosti aktuálním tématem jak pro management zdravotních pojišťoven, tak lůžkových zdravotnických zařízení. V našem výzkumu jsme se proto zaměřili na rozšíření indikace použití NPWT o ambulantní podiatrické pacienty s kožní ulcerací, především pak na otázky bezpečnosti provozu, porovnání klinické efektivity léčby ulcerací ambulantně a za hospitalizace. V neposlední řadě jsme se věnovali ekonomice provozu NPWT a otázce, zdali lze dosáhnout redukce celkových nákladů u pacientů léčených NPWT.

Metody

Cílem prospektivní nerandomizované klinické studie, která probíhala v Nemocnici Podlesí, a. s., v letech 2011−2014, bylo ověřit účinnost NPWT na základě hodnocení vývoje spodiny rány, nalézt a kvantifikovat předpokládanou redukci celkových nákladů na terapii a posoudit vliv použité metody na kvalitu života sledovaných probandů. Studie byla před zahájením schválena lokální etickou komisí.

Sledovanou kohortu probandů tvořili diabetici se sekundárně se hojící ulcerací na dolní končetině, která byla bez klinických známek hluboké ranné infekce. Zařazeni do sledování byli jak pacienti se syndromem diabetické nohy (dle definice IWGDF 2011, [5]), tak diabetici s poruchou hojení operační rány na sledované dolní končetině. Jako kritéria pro zařazení probandů do studie jsme vytyčili: 1. dostatečné odlehčení ulcerace po celou dobu sledování (francouzské berle, režimová opatření za hospitalizace, pooperační obuv, speciální ortézy); 2. předpokládaná dobrá compliance probanda s léčbou po celou dobu sledování; 3. nepřítomnost kritické končetinové ischemie (TcpO₂ ≥25 mmHg); 4. ulcerace velikosti minimálně 2 cm² a maximálně 150 cm²; 5. nepřítomnost nekrotické tkáně (eschara, slough) tkáně na spodině sledované rány; 6. trvání ulcerace maximálně 6 měsíců; 7. věk nad 18 let; 8. podepsaný informovaný souhlas s účastí ve studii, fotodokumentací a se zpracováním údajů.

Diabetikům s nehojící se ránou, kteří splňovali kritéria pro zařazení (n=72), byla zahájena léčba rány kontrolovaným podtlakem metodou APICO (ambulantní NPWT, PICO, Smith&Nephew) a HGO (hospitalizovaní, Renasys GO, Smith&Nephew), viz Obr. 1. Zdrojovou populaci tvořili diabetici dispenzarizovaní v registru podiatrické ambulance Nemocnice Podlesí, a. s., a diabetici aktuálně hospitalizovaní na chirurgickém oddělení Nemocnice Podlesí, a. s. (primárním důvodem hospitalizace byla intenzivní lokální terapie nehojící se rány na sledované dolní končetině, případně potřeba diferenciální diagnostiky ulcerace). O nejvhodnějším způsobu terapie (ambulantně/za hospitalizace), o optimální frekvenci převazů a potřebné délce NPWT rozhodoval lékař na základě sledování aktuálního klinického nálezu a jeho vývoje. Hospitalizovaní pacienti byli klinikem sledováni denně, ambulantní pacienti byli pozváni na klinickou kontrolu po prvých 7 dnech sledování a dále pak dle klinického nálezu ulcerace. Všichni sledovaní probandi byli poučeni o podstatě svého onemocnění a zásadách terapie rány kontrolovaným podtlakem. Ambulantní pacienti byli navíc instruováni stran provedení převazu v domácím prostředí a ovládání přístroje PICO. Podtlaková terapie byla ukončena v momentě, kdy došlo ke stabilizaci rány (plně pokryta souvislou granulační tkání), nebo v případě vzniku komplikací, které si vynutily ukončit sledování pacienta ve studii nebo změnit strategii další terapie. Jedním z hodnocených parametrů efektivity léčby bylo posouzení její nákladnosti. Abychom v souboru hospitalizovaných pacientů odstranili nežádoucí vliv nákladné terapie poskytnuté na odděleních ARO/JIP, odfiltrovali jsme pro výpočet nákladů pacienty, kteří byli zároveň hospitalizováni na ARO/JIP. Tímto úkonem jsme při vzájemném porovnání nákladů dosáhli lepší homogenity hodnoceného vzorku pacientů.

Jako kritéria k ukončení sledování probanda jsme stanovili: dosažení plně granulující spodiny ulcerace s epitelizujícími okraji, dosažení maximální délky souvislé podtlakové terapie (4 týdny), nefunkčnost podtlakové terapie (nespolupráce probanda, technické problémy znemožňující správný chod přístroje), změna charakteru spodiny ulcerace a tím změna indikace lokální terapie, přítomnost závažných komplikací znemožňujících pokračování NPWT a vedoucích k jejímu ukončení (bolestivost nad VAS 8, projevy hluboké ranné infekce, závažné krvácení ze spodiny rány, macerace a jiné poškození okolí ulcerace, které znemožňuje dostatečnou adhezi podtlakové fólie). Ke stanovení efektivity léčby jsme sledovali tyto parametry: vstupní a výstupní velikost ulcerace, vstupní a výstupní charakter spodiny rány (metoda WHC, WGTS), počet převazů a délka NPWT ve dnech, VAS při převazu a mezi převazy, výskyt komplikací chodu zařízení NPWT (technické a zdravotní, závažné (s nutností ukončit NPWT) a nezávažné (např. dočasná netěsnost systému, zápach bez dalších projevů ranné infekce, bolestivost pod VAS 8, lehký stupeň macerace okolí neomezující funkčnost metody, projevy povrchní ranné infekce), funkčnost systému, stav rány při ukončení sledování, počet amputací sledované dolní končetiny, případně exitus sledovaného probanda, náklady na terapii probanda za sledované období (celkové náklady, náklady přímo spojené s provozem NPWT (zdravotnický materiál, sety NPWT, výměna podtlakového setu na ráně).

Celkový follow-up s ohledem na střednědobé výsledky (amputace, exitus) byl stanoven na 3 měsíce. Sledované parametry byly průběžně zaznamenávány do protokolu studie a po ukončení sledování všech probandů byly vyhodnoceny a výsledky byly statisticky zpracovány. Rozdíly v kvantitativních parametrech mezi sledovanými skupinami byly hodnoceny robustním Mann-Whitneyovým testem. Statistická významnost rozdílů mezi skupinami v kvalitativních proměnných byla hodnocena Fisherovým exaktním testem. Seznam testovaných hypotéz uvádí Tab 1.

Výsledky

Do prospektivní nerandomizované studie bylo zařazeno primárně celkem 72 pacientů, sledování v souladu s protokolem dokončilo celkem 57 probandů (8 původně zařazených probandů bylo vyloučeno ze sledování z důvodu vzniklé akutní končetinové ischemie, akutní dekompenzace jiného systémového onemocnění, případně hospitalizace pacienta z jiného důvodu než syndrom diabetické nohy). Charakteristika sledovaného souboru je přehledně uvedena v Tab. 2.

S výjimkou rozdílu v četnosti podávání antibiotik a velikosti ulcerace na počátku/na konci terapie jsou rozdíly mezi oběma skupinami statisticky nesignifikantní a klinicky nevýznamné (viz Tab. 2). Naše sledování dále potvrdilo porovnatelnou klinickou účinnost ambulantní NPWT a NPWT za hospitalizace. Jednalo se především o statisticky nesignifikantní rozdíly v hojení ulcerací verifikované na základě vývoje spodiny rány (skóre granulační tkáně dle Wolliny). I když ve skupině HGO byla vstupní velikost ulcerace větší než ve skupině APICO (35 cm² versus 8,45 cm², p 0,001), rozdíl v redukci plochy ulcerace na konci sledování v absolutních i relativních hodnotách se ukázal jako statisticky nesignifikantní (6 cm² versus 1,4 cm², p 0,075).

Oba postupy vykázaly stejné riziko komplikací spojených s NPWT (statisticky nesignifikantní rozdíly ve funkčnosti obou zařízení a ve výskytu komplikací vzniklých v průběhu sledování) i stejné dlouhodobé výsledky (statisticky nesignifikantní rozdíly v počtu amputací, 0 versus 2). Při použití PICO metody v ambulantním provozu pacienti naopak udávali statisticky signifikantní nižší hodnoty VAS. Ambulantní podtlaková terapie trvala statisticky signifikantně delší dobu než podtlaková terapie u hospitalizovaných pacientů. I přes to byly celkové náklady na ambulantní terapii ran statisticky signifikantně nižší (16 700 Kč versus 36 000 Kč, p 0,001), stejně tak průměrné náklady na 1 den podtlakové terapie (817 Kč versus 3400 Kč, p 0,001). Po provedení statistické analýzy získaných dat jsme provedli hodnocení předem definovaných hypotéz. Detailní rozbor výsledků a testovaných hypotéz je v Tab. 3.

Jako statisticky nesignifikantní se ukázal i výskyt komplikací podtlakové terapie, které byly zaznamenány v průběhu aplikace kontrolovaného podtlaku na ránu. Pro potřeby našeho šetření byly rozděleny na technické a zdravotní. Z technických komplikací se jednalo nejčastěji o netěsnost systému (nedostatečná adheze fixační fólie, uvolnění terčíku a jiné mechanické problémy (např. odlomení konektoru od základní jednotky). Ze zdravotních komplikací jsme zaznamenali nejčastěji přítomnost zápachu (který pravděpodobně souvisel s delším intervalem mezi převazy a s reakcí superabsorbentu s ranným exsudátem v terapeutickém systému PICO), maceraci okrajů lehkého stupně, bolestivost (menší než VAS 8) a rozvoj povrchní ranné infekce. Tyto komplikace nevyžadovaly přerušení NPWT a byly v průběhu sledování snadno zvládnuty, respektive spontánně vymizely po ukončení NPWT. Jejich spektrum a zastoupení je uvedeno v Tab. 4.

Výsledky našeho vlastního sledování (viz Tab. 5) jednoznačně prokázaly nižší celkové náklady spojené s ambulantní podtlakovou terapií v porovnání s NPWT za hospitalizace (ANPWT 16 700 Kč versus HGO 36 000 Kč, p 0,001). Ekonomická náročnost léčby hospitalizovaných pacientů bývá mimo jiné zdůvodňována závažností stavu, který vede k nutnosti pacienta hospitalizovat. Ještě výrazněji se vliv komorbidit a závažných orgánových selhání promítá do nákladů v případě hospitalizace pacienta na jednotkách intenzivní péče (JIP) či anesteziologicko-resuscitačním oddělení (ARO). Abychom odstranili v souboru hospitalizovaných pacientů nežádoucí vliv nákladné terapie na těchto odděleních, odfiltrovali jsme pro výpočet nákladů pacienty, kteří byli zároveň hospitalizováni na ARO/JIP. I po této korekci však zůstaly celkové náklady na podtlakovou terapii u hospitalizovaných pacientů statisticky signifikantně vyšší: celkové náklady 16 700 Kč versus 31 700 Kč, p 0,001; průměrné náklady na 1 den podtlakové terapie 817 Kč versus 2600 Kč, p 0,001.

Diskuze

Zařazení probandi byli na počátku sledování rozdělováni do 3 skupin (ambulantní – léčeni systémem PICO, APICO, n=33; hospitalizovaní – léčeni systémem GO, HGO, n=32; hospitalizovaní – léčení systémem PICO, HPICO, n=7). S ohledem na cíl výzkumu (porovnání efektivity NPWT ambulantní a NPWT za hospitalizace) a požadovanou homogenitu sledovaného vzorku pacientů jsme po prvotním ověření klinické efektivity nového NPWT zařízení PICO (v pilotní skupině HPICO) v další fázi výzkumu sledovali probandy pouze ve 2 skupinách (APICO, n=33 a HGO, n=32). Na posouzení efektivity ambulantní podtlakové terapie v léčbě ulcerací syndromu diabetické nohy v porovnání s NPWT za hospitalizace se zaměřila řada klinických studií publikovaných v zahraničí. Fife ve své retrospektivní analýze 1331 případů prokázala, že v ambulantním provozu NPWT v porovnání s vlhkou terapií není zatížena vyšším výskytem komplikací, ranné bolesti a nežádoucích událostí a že lze NPWT v ambulantním režimu léčby považovat za bezpečnou [6]. Také Wu konstatuje, že v randomizovaných kontrolovaných studiích zaměřených na kohortu diabetiků po amputaci přednoží s otevřeným hojením vzniklého kožního defektu má NPWT vyšší poměr zhojených ran, indukuje tvorbu kvalitní granulační tkáně, snižuje riziko následné amputace a zkracuje dobu potřebnou ke zhojení rány a bez nárůstu výskytu nežádoucích událostí, čímž se vytvářejí předpoklady pro kontinuitu podtlakové terapie rány ze zařízení akutní péče do domácí péče [7]. Woo se ve své práci zabýval mimo jiné i náklady spojenými s ambulantní NPWT a konstatoval, že je tato léčebná modalita úsporná a efektivní, vyžaduje však dobře zvládnout edukaci pacientů, logistiku a financování [8]. Společnou slabinou publikovaných studií však je fakt, že porovnávají efektivitu ambulantní NPWT s léčbou ulcerací krytím tzv. vlhké terapie. Odlišná forma financování českého zdravotnictví, rozdílná cenová hladina zdravotnického materiálu a provedených výkonů navíc neumožňují jednoduše extrapolovat výsledky zahraničních studií na české poměry.

Průměrné náklady na zdravotnický materiál spotřebovaný k provádění ambulantní podtlakové terapie jsou na první pohled výrazně vyšší než ve skupině probandů s NPWT za hospitalizace (15 000 Kč versus 6750 Kč, p 0,001). V rámci diskuze je ale nezbytné upozornit na fakt, že ve skupině APICO byla délka NPWT v porovnání se skupinou hospitalizovaných téměř 2krát vyšší (21 dnů versus 12 dnů, p 0,001) a stejně tak i celkový počet provedených výměn krytí byl statisticky signifikantně vyšší ve skupině APICO (7 versus 4 převazy, p 0,001), což se nutně projevilo i v nákladech na poskytnutou terapii. Tento fakt je pak naprosto zřejmý v případě porovnání nákladů na jeden den NPWT (817 Kč APICO versus 3400 Kč HGO, p 0,001). Zajímavé je také porovnání struktury nákladu u pacientů léčených ambulantně a za hospitalizace: ve skupině APICO tvořily náklady na materiál 90 % (tj. 15 000 Kč) celkových nákladů, zbývajících 10 % (1700 Kč) tvořily náklady na výkony vykázané zdravotním pojišťovnám (tedy cena práce lékaře a zdravotní sestry). Ve skupině hospitalizovaných tvořily náklady na spotřebovaný zdravotnický materiál k podtlakové terapii pouze 19 % celkových nákladů (tj. 6750 Kč), zatímco na zbytku – 81 %, 29 250 Kč – se podílely náklady na jednotlivé ošetřovací dny a provedené výkony. Podmínkou bezproblémové ambulantní terapie ran kontrolovaným podtlakem je správná indikace (absence macerace okolí a ranné infekce), adekvátní edukace pacienta a jeho rodiny o provozu zařízení, zajištění 24hodinového informačního servisu pro pacienta, případně návaznost na agenturu domácí péče, která je zaškolena v aplikaci setů NPWT [9].

Závěr

Naše sledování prokázalo, že ambulantní podtlaková terapie ulcerací syndromu diabetické nohy má stejnou klinickou účinnost jako podtlaková terapie ran za hospitalizace, není spojena s vyšším výskytem nežádoucích reakcí a komplikací. V ambulantním provozu jsou celkové náklady na léčbu pacienta nižší, převazy jsou vnímány méně bolestivě a jsou pohodlné jak pro pacienty, tak pro zdravotnický personál. Podmínkou bezproblémové ANPWT je správná indikace (absence ranné infekce), adekvátní edukace pacienta a jeho rodiny o provozu zařízení a zajištění 24hodinového informačního servisu pro pacienta. Většímu rozšíření ambulantní podtlakové terapie u nás v současnosti brání především chybějící úhrada metody zdravotními pojišťovnami.

Seznam zkratek

ANPWT – podtlaková terapie ran v ambulantním režimu

APICO – ambulantní podtlaková terapie uskutečněná zařízením PICO

ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení

ASDKK – ischemická choroba tepen dolních končetin

DM – diabetes mellitus

EWMA – European Wound Management Association

HGO – podtlaková terapie za hospitalizace uskutečněná zařízením RENASYS GO

HPICO – podtlaková terapie za hospitalizace uskutečněná zařízením PICO

HN – arteriální hypertenze

CHRI – chronická renální insuficience

IWDGF – International Working Group on the Diabetic Foot 

ICHS – ischemická choroba srdeční

JIP – jednotka intenzivní péče

NPWT – Negative pressure wound therapy, podtlaková terapie ran

NS – statisticky nesignifikantní

PAD – perorální antidiabetika

PICO – podtlaková terapie uskutečněná zařízením PICO

SS – statisticky signifikantní

TCpO2 – transkutánní tenze kyslíku

TMT – transmetatarzální amputace

VAS – vizuální analogová škála bolesti

WGTS – Wollina granulation tissue score

WHC – Wound healing continuum

Tato publikace vznikla za podpory grantu Vzdělávacího a výzkumného institutu AGEL, o. p. s. (číslo INT2011003)

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jan Stryja, Ph.D.

Dolní Lomná 281

739 82 Dolní Lomná

e-mail: jan.stryja@atlas.cz