Rameno v kostce – I. část

Souhrn

Tento článek je pojat jako ujasňující a názorné sdělení v rozsáhlé a často nejasné problematice bolestivého ramene. Článek je rozdělen do třech částí. Tato první část poukazuje na základní důležité fylogenetické souvislosti vývoje funkce ramene a současné kineziologické poznatky biomechaniky ramene vedoucí k pochopení vzniku bolestivého funkčního a následně i strukturálního postižení pletence ramenního kloubu. Druhá část uvádí nejčastější a nejznámější klinické příznaky u těchto poruch ramene. Nabízí jednoduché dělení bolestí ramene podle etiologie, podle typu a podle rozsahu poškozených tkání a zpřehledňuje nespecifické přenesené bolesti v oblasti ramene. Třetí závěrečná část je věnována obecnému cíli a základní strategii léčebné rehabilitace bolestivého ramene s vybranými příklady konkrétních známých, osvědčených, ale i nejnovějších terapeutických postupů a metod. U každé z nich je zdůrazněn jejich princip a výhody pro použití v rehabilitační praxi.

Klíčová slova:
biomechanika, statické a dynamické stabilizátory ramenního kloubu, scapulothorakální rytmus, rotátorová manžeta, stereotyp abdukce ramene, svalové smyčky

ÚVOD

Problematika ramene zasahuje do všech činností člověka jak v rámci instrumentalních ADL a personalních ADL (základní sebeobsluhy - oblékání, hygieny, sebesycení…), tak v rámci pracovního, sociálního i kulturního celkového pohybového projevu člověka. Funkční rameno v současné éře robotů a vyspělých technologických pomůcek stále zůstává zdrojem obživy mnoha lidí, zdrojem finančních prostředků v zaměstnání, ve sportu i v umění. Kupříkladu i v křesťanství zůstává náboženským projevem gesta požehnání a duchovní útěchy. Funkční rameno tedy neustále významně zasahuje do všech oblastí lidského života. Ať už z hlediska své základní biomechanické funkce, tak i z nezanedbatelného hlediska psycho-socio-ekonomického dopadu na celkovou vyrovnanost a kvalitu života našich klientů - pacientů.

FYLOGENEZE FUNKCE A MORFOLOGIE RAMENE

Původní nejstarší funkce pletence ramenního kloubu v hominoidní linii kvadrupedálních prapředků homo sapiens byla opěrná (lokomoční), kdy byla při plazení silová převaha addukčně a vnitřně rotačních pohybů převážně v uzavřeném kinematickém řetězci. Vertikalizací postury hominoidů iniciovanou kaudálním posunem foramen magnum došlo i k tvarové změně páteře a žeber s přizpůsobením svalového závěsu lopatky, a to zejména posunem úponů skapulohumerálních svalů. Tyto postupné změny funkce ramene vedly zákonitě i k redukci svalů k lezení (6, 13, 14), kdy část původního m. pectoralis kvadrupedů s převážně addukční funkcí se postupně přeměnila ve svaly m. supra- a infraspinatus s abdukční a zevně rotační funkcí. Postupně se tedy funkce ramene měnila v antigravitační - arboreální (pro lezení po stromech) s posílením abdukčních a zevně rotačních pohybů (více v otevřeném kinematickém řetězci). Při změně způsobu lokomoce v kombinaci arboreálního lezení s občasným používáním kvadrupedálního pohybu se dále zvětšil rozsah elevace paže nad horizontálu, a to posunem distálnější inzerce úponu m. deltoidem na humeru pro prodloužení páky při abdukci končetiny. Pro zlepšení úchopové funkce ruky se hlavice humerus orientovala více mediálně oproti posteriorní orientaci u kvadrupedů. Původní m. latissimus dorzi (s prvotní funkcí lokomoční, posléze arboreální a nakonec vizuálně kontrolovanou manipulační funkcí) se také částečně přeměnil v nové svaly (svaly rotátorové manžety: m. subscapularis, m. teres major a m. teres minor) s vnitřně a zevně rotační funkcí a s novou depresorickou funkcí pro hlavici humeru při pohybech horní končetiny nad horizontálu k zajištění dynamické stabilizace hlavice humeru vůči středu glenoidu lopatky (prevence vzniku impingementu syndromu - viz. dále). Lopatka se remodelovala poslušna zákona o přizpůsobení tvaru potřebné funkci. Posunula se lehce kraniálně a  hlavně dorzálně. V průběhu ontogeneze jedince až do dospělosti se plocha kloubní jamky lopatky směřující původně vpřed, kdy tvořila se sagitální rovinou skoro pravý úhel cca 80- 90° (jako je to typické u kvadrupedů), se orientuje více laterálně, kdy tvoří se sagitální rovinou úhel už jen 30°. Touto změnou pozice lopatky (plochy kloubní jamky) se zmenšuje v průběhu růstu i torzní úhel humeru cca o 40° (od narození po dospělost z 60° na 16°), aby se i nadále zachovala vizuální kontrola manipulačních pohybů horní končetiny, která se stala nakonec vývojově nejvyšší prioritou (nadřazená i nad funkci antigravitační). Tím dochází i k torzi šlachy dlouhé hlavy bicepsu a šlacha je tak vystavena většímu iritačnímu tření v obloukovitém průběhu přes proximální hu-merus, kdy se snaží doslova “ prořezat“ skrze hlavici a proximální část humeru (sulcus tendinis caput longi musculi bicipitis brachii). V této oblasti šlacha často podléhá iritačním zánětům a edé-mům se zhoršeným prokrvením. Šlacha také zvyšuje svou vulnerabilitu tím, že má tendenci k luxaci “vyskočení“ a k transpozici mediálním směrem z tohoto žlábku při jeho nedostatečné hloubce, nebo při ruptuře jejího vazivového poutka (15).

Vlivem zdokonalení ruky (prakticky výhradně hominoidní) vizuálně kontrolované manipulační úchopové funkce ruky s funkčním zapojením palce v opozici v otevřeném kinematickém řetězci se zvýšila pohybová a silová náročnost na akrální předloketní část horní končetiny (resp. na ruku), a to na podkladě převažujících pohybových požadavků: od lokomoční funkce s potřebou pohybů převážně anteflekčně-extenčních, addukčních a vnitřně rotačních bez elevace horní (respektivně přední) končetiny nad horizontálu, přes následnou arboreální funkci s potřebou postupného častějšího zapojování pohybů nad horizontálu anteflekčních a abdukčních s využitím zevně i vnitřně rotačních pohybů pro lezení. Až posléze k potřebě rozsahově i silově výraznějších zevně i vnitřně rotačních pohybů pod i nad horizontálou v rameni při silově náročnější supinaci a pronaci předloktí a zápěstí. Postupná vývojová změna pozice a tvaru lopatky, včetně ostatních změn anatomických struktur závěsného aparátu ramene (zejména svalů rotátorové manžety) tak následovala potřeby ruky. Rameno tedy následovalo funkčně a strukturálně periferní úchopovou funkci ruky! Je prokázáno, že neuromotorická kontrola ramene je úzce propojena s řízením funkce ruky! To ovšem neznamená, že původní lokomoční funkce ramenního pletence zcela zmizela, ale zůstává zasunuta nebo lépe řečeno překryta manipulační a úchopovou funkcí. Původní lokomoční funkce kvadrupedů bývá využívána především v různých formách sportovních a rekreačních aktivit, kdy je lokomoce zajišťována přes pletenec ramenní v uzavřeném kinematickém řetězci – lezení na umělé stěně, plavání, pádlování, běh na lyžích, nordic walking…(28). Využívá se i v rehabilitaci u drtivé většiny syntetických metod a technik, kdy je potřeba restituovat správné přednastavení pohybových segmentů před vlastním pohybem. Výhody manipulační funkce ruky jsou často u člověka bolestivě vykoupeny patologickým vlivem chronického přetěžování ramene. A to stejnými, opakovanými silově náročnými pohyby, jako je tomu v aktivní sportovní a rekreační činnosti v otevřeném kinematickém řetězci (baseball, tennis, volleyball, golf, kulturistika, vzpírání, gymnastika, hod oštěpěm…), anebo v posledních desetiletích se rozvíjející “novodobou“ (a doufejme i přechodnou) specifickou funkcí chronických uživatelů osobních počítačů a notebooků, kdy je převaha opakovaných repetitivních mikropohybů bez elevace nad horizontálu (anteflekčních ve výdržové poloze s výraznější vnitřně rotační složkou). Tato “regresní“ fylogeneticky starší polohově výdržová pozice pohybových segmentů trupu, páteře, horních končetin (protrakce ramen, předsunuté držení hlavy, akcentace hrudní kyfózy a lateralizace) zvyšuje protrakci lopatky a  zákonitě vede k bolestivým funkčním a posléze i strukturálním poruchám při fázickém pohybu horní končetiny nad horizontálu v důsledku špatného přednastavení pohybových segmentů pro plánovaný anteflekční, abdukční či extenční pohyb (22).

Rameno člověka (bipoda s úchopovou funkcí ruky) je jednoduše řečeno volný trojrozměrný kloub, u kterého došlo ke zcela zásadní změně v oblasti neuromotorického řízení, kdy se opěrná a lokomoční funkce řízení nakonec změnila v mnohem složitější, diferencovanější a fragilnější funkci manipulační (21). Díky těmto, z fylogenetického hlediska relativně radikálním skokovým funkčním změnám, je základní funkce ramene velmi mladou i snadno zranitelnou funkcí při jakékoliv i minimální poruše v oblasti pletence ramenního kloubu (zejména lopatky). Při komplexním pohybu ramene tak velmi snadno dochází k “biomechanickému konfliktu“ fylogeneticky starší (rychleji a více fixované v CNS) lokomočně-posturální funkce kvadrupedů v převážně uzavřeném kinematickém řetezci s fylogeneticky mladší manipulačně - fázickou funkcí v převážně otevřeném kinematickém řetězci. Následkem opakovaných stereotypních pohybů, mikrotraumat, lokálních či systemových zánětů vaziva, kloubů, svalů ramen, krku a páteře prakticky vždy dochází k narušení přesně odměřené biomechaniky ramenního kloubu, k dyskoordinaci svalových smyček kolem lopatky a ramenního pletence, k přetížení měkkých tkání kloubu, k různým lokálním i globálním svalovým dysbalancím, k bolestem ramene i krční a hrudní páteře. Vlivem vzniklé bolestivé afferentace se CNS úzkostně snaží posturálně stabilizovat (už tak fyziologicky natož patologicky) nestabilní pletenec ramenního kloubu. Vývojově starší svaly s tendencí ke zkrácení a k hypertonu (většinou s posturální stabilizační funkcí) tak převládnou nad vývojově mladšími svaly (s fázickou manipulační funkcí) a dochází k automatickému přechodu zpět k fylogeneticky starším, tj. pro CNS lépe kódovaným, a tedy i “důvěryhodnějším“ pohybovým vzorům a k jejich opětovné fixaci. Konkrétně u nejstarších stabilizátorů lopatky (původně trupových svalů) se jedná o oslabení dolních fixátorů lopatky (m. serratus anterior, m. rhomboidei major), nebo o přetížení a zkrácení horních fixátorů lopatky (horní části m. trapezius a  m. levator scapulae), anebo o vyšší vulnerabilitu svalů rotátorové manžety a šlachy dlouhé hlavy bicepsu. Zprvu se to děje na pozadí lokálních funkčních, poté zřetězených a následně strukturálních změn dané lokality s dalším funkčním dopadem na celý organismus. Dochází k další progresi těchto obtíží a cirkulus vitiosus se uzavírá.

KINEZIOLOGIE RAMENE

Při jakémkoliv pohybu v rameni nejde o samostatný izolovaný pohyb. Prakticky vždy se jedná o komplexní pohyb se souhrou všech struktur pletence ramenního kloubu. Je to kombinace rotačních, skluzných a posuvných pohybů kloubních ploch všech kloubů ramene. Jejich dokonalé neuromotorické řízení v jakékoli fázi pohybu horní končetiny zachovává průběžnou, přesně odměřenou (funkční) centraci kloubních struktur ramene vůči sobě. Tuto neuromuskulární statickou i dynamickou stabilitu ramene zajišťují třemi základními mechanismy: Statické stabilizátory ramene (= kapsuloligamentozní struktury) - uplatňující se nejvíce v krajních polohách rozsahu jednotlivých kloubů. Tento pojem zahrnuje tvar kostí a jejich výběžků, negativní tlak v kloubu, glenoidní labrum a glenohumerální vazy podél pouzdra kloubu). Dále dynamické stabilizátory ramene (= muskulotendinózní struktury – zejména svaly RM, lopatky) a proprioceptivní (zpětnovazebný) kinestetický systém z uvedených kloubních a vazivových struktur, periartikulárních svalů a šlach, a to nejen kolem ramene a lopatky a horní končetiny, ale i krku, hrudníku a břicha), který tuto stabilizaci ramene neurofyziologicky koordinuje. Jedná se o integraci senzorických signálů z jednotlivých etážích CNS (spinální mícha, mozkový kmen, cerebellum, subkortikální struktury a kortex) s následnou produkcí koordinované a plynulé motorické odpovědi. Porucha proprioceptivního vnímání (např. při kloubní instabilitě nebo impingement syndromu), kdy dochází ke snížení vnímání pasivního pohybu i kinestezie a propriocepce u poškozených ramen, vede i k poruše neuromuskulární odpovědi (20, 23).

Kineziologie kapsuloligamentózních struktur ramene

Rameno je nestabilní kloub tvořený třemi pravými (anatomickými) klouby: Sternoclavikulární kloub (SC), Akromioklavikulární kloub (ACC), Glenohumerální kloub (GH) a a dvěma nepravými (funkčními, fyziologickými) klouby: Subakromiální kloub (SA) - subdeltoidální kloub a Scapulothorakální kloub (ScTh) - subscapulární (Kapandji.) (Pozn.: Další autoři někdy zařazují dokonce ještě klouby costovertebrální a sternocostální). Pohyb v pletenci ramenního kloubu se odehrává ve třech rovinách a v podstatě se odehrává v součinosti všech uvedených kloubů, jakékoliv omezení hybnosti v jednotlivých kloubech se projeví omezením rozsahu hybnosti ostatních uvedených kloubů.

Např. při rotačních pohybech lopatky (zevní a vnitřní rotace lopatky kolem osy kolmé na frontální rovinu, kdy se mění poloha dolního úhlu lopatky až o 60°) a mění se sklon kloubní jamky fossy glenoidale až o 40-50°. A jelikož zevní rotace lopatky je spojena s elevací SC a současnou zevní rotací ACC, je to jeden z důkazů kompletní součinnosti všech kloubů ramene (pravých i nepravých). Může tak snadno dojít při pohybu horní končetiny do abdukce ke zřetězení poruchy v jakékoliv části pletence ramenního kloubu: od SC, přes ACC, přes poruchu skapulohumerálního rytmu až do projevu decentrace hlavice humeru vůči fossa glenoidale v GH (SC↔ clavicula↔ACC↔ lopatka (ScTh) ↔ fossa glenoidale lopatky ↔ hlavice humeru (GH). Snížení pohybu acromioclaviculárního kloubu a elevace klavikuly sdružené se zvětšením protrakce lopatky při elevaci paže významně zmenšuje kontaktní vzdálenost humeru a corakoakromiálního oblouku (19) (obr. 1).

Kineziologie sternoklavikulárního skloubení (SC) a jeho funkční poruchy

SC je komplexní kloub spojující horní končetinu s axiálním skeletem. Je jedním z  nejzatíženějších kloubů skeletu. Má velmi těsný kontakt s horním okrajem chrupavky 1. žebra, takže blokády 1. žebra se projeví i zhoršením dynamiky v SC. Vzhledem k jeho zatížení musí být kloubní pouzdro zesíleno silnými ligamenty (předním a zadním sternoklavikulárním ligamentem, dále kostoklavikulárním a interklavikulárním ligamentem), a to na úkor pohyblivosti klavikuly. Vpředu je pouzdro ještě zesíleno svalem m. sternocleidomastoideus a vzadu dvojicí svalů m. sternohyoideus a m. sternothyreoideus. Při násilí na tuto oblast dojde spíše k fraktuře klavikuly než k luxaci v SC kloubu. Pohyby ve SC jsou možné všemi směry jako u kulového kloubu se třemi stupni volnosti, ale v menším rozsahu a jsou vždy spojeny s pohybem lopatky. Elevace v SC do maximálního úhlu 36° (bez rotace klíčku) a 45° (s rotací klíčku) je provázena elevací laterálního konce klavikuly až o 10 cm a je spojená s elevací a rotací lopatky. Konvexní konec hlavice klíčku v SC skloubení roluje nahoru a sklouzává zároveň dolů po konkavitě sterna. Lig. costoclaviculare a m. subclavius svým napětím stabilizují klíček. Pohyb klavikuly je do 90° abdukce či flexe horní končetiny na každých 10° spojen s cca 4° elevací laterální části, která se odehrává v kloubu SC (čistá elevace klíční kosti tak činí úhlově bez rotační složky klavikuly celkem 36°) “klavikulární rytmus“(11). Při pohybu horní končetiny nad 90° do 170° je pohyb v SC již minimální kvůli napětí lig. costoclaviculare. To znamená, že další pohyb lopatky po hrudní stěně musí být spojen s abdukcí neboli protrakcí a zevní rotací lopatky vůči klíční kosti v akromioklavikulárním kloubu. Při abdukci a flexi horní končetiny nad horizontálu dochází k napětí lig. coracoclaviculare a jeho tahem je zbývajících cca 10° elevace klíčku (do celkového úhlového rozsahu elevace SC cca 45°) spojeno už jen s dorzální axiální rotací klavikuly kolem své podélné osy, kdy hlavička klíčku v SC skloubení rotuje dozadu po kloubním disku. Maximální posteriorní dorzální rotace klíčku uzamyká SC. Při další abdukci horní končetiny nad 170° je pohyb provázen již jen úklonem trupu. Rotace klíčku začíná mezi 80°- 90° abdukce paže a celkový rozsah této rotace nutný k plné elevaci paže činí cca 45°-50°. Deprese v SC je možná maximálně v úhlu 10°, kdy laterální konec klavikuly se posunuje kaudálně maximálně o 3 cm - hlavička roluje dolů, sklouzává nahoru, napíná horní část kloubního pouzdra SC a lig. interclaviculare a končí kontaktem s 1. žebrem. Protrakce a retrakce v SC se odehrává předozadně v horizontální rovině v úhlu 15°-30°. Laterální konec klavikuly se pohybuje v rozsahu 13 cm (ventrálně 10 cm , dorzálně 3 cm).Tyto pohyby jsou spojeny s protrakcí a retrakcí lopatky. Při retrakci konkavita klavikuly roluje a sklouzává horizontálně dozadu po konvexitě sterna (obr. 2). Omezení pohybu v SC či ACC vede, pokud není kompenzováno na jiné úrovni, k omezení celkového rozsahu elevace paže (asi o 50° při nehybnosti klíčku) (2). Omezení pohybu v SC kloubu, jako je tomu u blokád, zánětů (velmi často první postižený kloub u revmatoidní artritidy) vede k sekundárnímu mechanickému přetěžování ACC, dále k nedostatečnému pohybu lopatky se sekundárním pohybovým přetěžováním GH a s následnou svalovou dysbalancí, a tím i k narušení optimální biomechaniky celého ramene. Tyto změny vedou za prvé k sekundární substituční hyperaktivitě m. sternocleidomastoideus a m. subclavius (možný zdroj svalových bolestí kolem C páteře a ramene) a za druhé k sekundární iritaci infrahyoidních svalů vedoucí k dysfunkci temporomandibulárního skloubení.

Kineziologie akromioklavikulárního skloubení (ACC) a jeho funkční poruchy

ACC je plochý kloub, ve kterém dochází k minimálním posuvným pohybům. Je místem přenosu nárazů z horní končetiny na trup. K jeho dislokaci dochází často nárazem na rameno, kdy vzniklá střižná síla díky šikmému tvaru kloubních ploch v ACC způsobí posun akromia mediálně proti stabilizovanému klíčku. Této dislokaci brání lig. coracoclaviculare (najmě lig. trapezoideum+ lig. coronoideum), které nejen udržuje úhel mezi lopatkou a klíční kostí, ale významně omezuje pohyb akromiálního konce klíční kosti, aby nedošlo k uvedené dislokaci, z čehož pramení možnost přetížení vazivových struktur při opakovaných nárazech. Další vaz lig. acromioclaviculare, jako součást korakoakromiálního oblouku, výrazně omezuje pohyb lopatky. Silné periartikulární tkáně, a to zejména horní kapsulární ligamenta, jsou ještě zesílena úpony m. deltoideus a m. trapezius. Malý rozsah pohybu v ACC je tedy předpokladem velkého rozsahu v SC, a to zejména při zevní a vnitřní rotaci lopatky. Maximální zevní rotace lopatky (cca 30° od vertikály) při zvednutí horní končetiny nad hlavu způsobí uzamčení ACC. Vnitřní rotace při addukci či extenzi ramena navrací lopatku zpět do středního postavení. Horizontální a sagitální pohyb ACC zvyšuje rozsah skapulothorakálního pohybu. Při protrakci anebo elevaci lopatky pohyb v ACC umožní lopatce sledovat konturu hrudníku.(obr. 1 B,C)

Velká kompresivní zátěž kloubu a jeho malá pohyblivost jsou predispozicí k častému traumatickému postižení ACC se snadnou akcelerací rozvoje patologických procesů. Často se jedná o pády na rameno nebo na nataženou horní končetinu, přetížení při sportu, např. při vzpírání, u kterého dochází až k osteolýze distálního konce klíčku. Dále je kloub postižen vlivem přenesených vibrací z horní končetiny. Záněty AC kloubu jsou častým následkem dopravních nehod, kdy bezpečnostní pás svým napětím stlačí klíček dorzálně se silným přetížením kloubních struktur. Artrotické změny v ACC jsou ve vyšším věku příčinou bolestí v rameni u 40 % chronických bolestí ramena a u revmatoidní artritidy je ACC postižen až u 59 % pacientů po 15 letech aktivity onemocnění.

Kineziologie glenohumerálního skloubení (GH) a jeho funkční poruchy

GH je volný kulový kloub s výraznou tendencí ke statické i dynamické destabilizaci. Jeho velký rozsah pohybu (ROM) je tvořen kontaktem velké konvexní hlavice humeru a mělké jamky fossa glenoidale lopatky, která je anterolaterálně orientována u většiny lidí s lehkou zevní rotací. Kloubní plocha hlavice humeru je 2x větší než plocha jamky lopatky.

Statická klidová stabilita GH (při klidném stoji s připaženými horními končetinami) je zajištěna horními kapsuloligamentózními strukturami, které svým tahem přitlačují hlavici humeru k fossa glenoidale (stejně jako lana ráhnoví u lodi), a tím zajištují anterolaterální a lehce superiorní postavení jamky glenoidu. K tomu přispívá i klidový tonus svalů m. supraspinatus a zadní části m.deltoideus, které mají svůj vektor síly paralelní s horními kapsulárními strukturami (3). Přičteme-li k tomuto vektoru síly ještě vektor gravitace působící na hlavici humeru, je výsledná kompresivní síla v pravém úhlu k povrchu jamky. Mezi složku horních kapsulárních struktur patří i ligamentum coracohumerale, které tvoří dvojitý závěs hlavice pažní kosti. (Jeden závěs tvoří spolu se šlachou m. supraspinatus k tuberculum majus a druhý tvoří spolu se šlachou m. subscapularis k tuberculum minus.) Kapsuloligamentozní struktury GH se tedy neuplatňují jen v krajních polohách kloubu jak je obecně tradováno (obr. 3A)

Pokud dojde k poruše horních kapsulárních struktur (např. poškození či systemová porucha vaziva - stavy po luxacích, hypermobilní syndrom), nebo dojde k poruše tahu svalů oslabením zadního deltoideu a supraspinatu – denervací ať už centrální (hemiplegické rameno) či periferní (paréza horního plexu brachialis, zániková radikulopatie C5-6, kompresivní úžinové syndromy n. suprascapularis a n. axilaris), anebo svalovým poškozením či oslabením – dystrofie, myopatie, traumatické ruptury šlachy m. supraspinatu, změní se směr výsledného vektoru působících sil kaudálně ve prospěch gravitační složky a naruší se stabilita klidového postavení hlavice humeru vůči glenoideální jamce vedoucí až k subluxačnímu klidovému postavení hlavice humeru. Stejně tak k tomu dojde při narušení postavení lopatky (nejvíce v protrakci), kdy dochází ke ztrátě napětí v horních kapsulárních strukturách. (SCS-Superior Capsular Structures) (obr. 3B).

Také vnitřně rotační postavení humeru (oproti zevně rotačnímu postavení) zhoršuje stabilitu hlavice humeru v klidové pozici díky výslednému vektoru síly, který se více blíží gravitačnímu vektoru. Tato klidová porucha stability se zmírní horizontalizací jamky, neboli kranializací fossy glenoidale při současné zevní rotaci lopatky při souhybu lopatky při abdukci, kdy směřují vektory síly kolmo k jejímu povrchu. Proto je funkční pozici ramene a dlouhé osy paže (pro dlouhodobější imobilizaci zlomenin humeru) ve 45° flexi a 60° abdukci, kdy je rovnováha periartikulárních svalů ramene a nejlepší centrace hlavice humeru k fossa glenoidale.

Pohyby v GH jsou spojeny výlučně s pohyby v celém pletenci. Pouze při extenzi v GH do max. rozsahu v úhlu 45°-55° dochází k čisté rotaci v GH, kdy během extenze se napíná více přední část ligg. coracohumerale, upínající se na trochanter minor humeru (první závěs humeru), a zajištuje tak centraci hlavice humeru ke glenoideální jamce a ukončuje pohyb v GH do extenze. Také při flexi v GH dochází k čisté rotaci GH s jemnou VR humeru, kdy při flexi nad 90° se napíná více zadní část ligg. coracohumerale upínající se na trochanter major (druhý závěs humeru) vedoucí tak k mírné VR humeru. Další flexe nad horizontálu se ještě zčásti odehrává do 120°v GH kloubu, od 120° do 180° je další flexe horní končetiny převážně doprovázena větší ZR lopatky spolu s již probíhajícím skapulothorakálním rytmem a v závěrečné fázi úklonem trupu (viz. dále). Při rotačních pohybech hlavice humeru je vždy přítomen pohyb lopatky. Při vnitřní rotaci (VR) v GH dochází ke skapulární protrakci a při ZR v GH dochází ke scapulární retrakci. Vnitřní rotace GH je možná do 75-85°, kdy se všechna ligg. glenohumeralia sup., med., inf. relaxují a zadní ligamentózní struktury spolu s m. infraspinatus udržují pasivní napětí. Zevní rotace v GH ve svěšené poloze horní končetiny dosahuje jen 60-70°, při 90° abdukci v rameni dosahuje až 90°. Hlavice humeru roluje dozadu a sklouzává dopředu ve fossa glenoidale, m. infraspinatus roluje a zároveň napíná zadní ligamentozní struktury (obr. 4-PC). M. subscapularis, šlacha dlouhé hlavy bicepsu a přední vazy (ligg. glenohumeralia sup., med., inf.) se napínají, a tím udržují pasivní napětí a zpevňují pouzdro z přední strany. (obr. 4-ACL). Ligamenta glenohumeralia superior, medius, inferior vzájemným umístěním vůči sobě připomínají zepředu tvar písmene Z. V konkavitách tohoto “Z“ jsou nejslabší místa (locus minoris resistentiae) pro přední a spodní luxaci hlavice humeru, např. při pádech na zevně rotovanou a abdukovanou horní končetinu.

Při abdukci v GH se napíná lig. glenohumerale inferior a anterior, lig. glenohumerale superior a ligg. coracohumerale relaxují. Tah m. supraspinatus do horní části pouzdra zvyšuje napětí pouzdra viz.dále - dynamická stabilizace GH. Napínání dolní části kloubně vazivového pouzdra podepře v konečné fázi abdukce hlavici humeru v úhlu cca 120°. Abdukce v rameni do 30° je zajištěna převážně jen v GH. Při elevaci horní končetiny do anteflexe či abdukce hlavice humeru roluje nahoru a zároveň tahem svalů a vazů je stahována a sklouzává dolů, dochází tak k simultánnímu valivému a skluznému pohybu. (obr. 6).

Kombinace těchto pohybů umožňuje větší ROM (range of movement= rozsah pohybu), protože bez skluzu by došlo ke kontaktu hlavice a korakoacromiálního oblouku už po 22° abdukci (vznik sekundárního impingement syndromu (obr. 5). U zdravého ramena zůstává hlavice prakticky na místě či se zvedne v zanedbatelné vzdálenosti.

Elevace paže probíhá v GH a ScTh kloubu v poměrném zastoupení 2:1. Z celkového rozsahu elevace (180°) se asi 120° odehrává v kloubu GH a 60° v kloubu ScTh mezi lopatkou a hrudníkem.(2/3 v GH a 1/3 v ScTh). Tento fyziologicky konstantní poměr pohybu v obou kloubech při abdukci ramene je nazýván scapulothorakálním nebo humeroskapulárním, ev. skapulohumerálním rytmem.

POZN: Při pohybu do abdukce dominuje během prvních 30° elevace v GH kloubu, a to v poměru 7 : 1 vůči ScTh. Mezi 20°-80° elevace ramene je poměr 3:1 ve prospěch GH kloubu. Pohyb ve ScTh kloubu převládá mezi 80°-140°, a to v poměru 0,7:1. V konečné fázi elevace převládá opět pohyb v GH kloubu, a to v poměru 3:1. Posledních 30° elevace horní končetiny od 150° do 180° dokončí úklonem trupu kontralaterální spinální svaly. Všechny fáze v sebe průběžně přecházejí (11, 12, 28).

„Obrácený skapulohumerální“rytmus je patologický stav, kdy se lopatka při abdukčním pohybu ramene kompenzačně pohybuje více než humerus vůči glenoidu. Dochází až k opačnému poměru pohybu v obou kloubech, např. u zmrzlého ramene při retrakci kapsulárního pouzdra.

Subakromiální (subdeltoidální) skloubení (SA) a jeho funkční poruchy

Acromion a ligg. coracoarcomiale spolu tvoří korakoakromiální oblouk, který omezuje abdukci humeru při elevaci končetiny cca od 60°. Mezi korakoakromiálním obloukem a hlavicí humeru je prostor cca jen 0,7-1 cm, ve kterém probíhají vazivové, šlachové a svalové struktury rotátorové manžety: šlacha m. supraspinatus se subakromiální burzou chránící m. supraspinatus, dále šlacha dlouhé hlavy bicepsu, horní část kloubního pouzdra a bursa subcoracoidea. V této subakromiální oblasti ramene je nejméně vaskularizovaná oblast a nejvíce zatížený úsek rotátorové manžety u šlachy m. supraspinatus cca 1-1,5cm od úponu. Studie tlaků v subakromiálním prostoru ukázaly, že zvedání 1kg závaží může zvýšit subakromiální tlak natolik, aby zastavil cirkulaci v této oblasti z arteria circumflexa humeri a a. suprascapularis, a tím i zhoršit reperaci příslušných tkání (20). Abdukce ramene neprobíhá ve frontální rovině, ale v rovině skapulární. Ve skapulární rovině tuberculum major humeru je orientován pod nejvyšší místo oblouku, na rozdíl od abdukce ve frontální rovině, kdy dochází ke kompresi subakromiálních prostor nárazem tuberculum majus humeru na prostřední část akromionu (28). Proto je nenahraditelná správná orientace lopatky při terapii chronického impingement syndromu (4). Dále je nezbytná správná funkce zevních rotátorů humeru (m. infraspinatus a m. teres minor), který při abdukci nad 90° způsobí zevní rotaci humeru, hlavice roluje dozadu, ale současně sklouzává dopředu ve fossa glenoidale díky napínání zadních ligamentozních struktur. Tím se zlepší orientace tuberculum majus proti akromionu a tuberculum majus může lépe podklouznout pod akromionem. Kombinací tahu zevních rotátorů humeru a také hlavních depresorů hlavice humeru se zevní rotací lopatky, a tedy současnou elevací ACC, se zvyší subakromiální prostor, a to dovoluje tuberculu majoris humeru volnější pohyb pod nejvyšším bodem akromioklavikulárního oblouku při elevaci končetiny nad horizontálu. Pokud dojde k omezení výše uvedeného skluzu hlavice humeru, ať už nedostatečným pohybem lopatky nebo poruchou svalů rotátorové manžety, zkrácením kloubního pouzdra nebo GH instabilitou, dochází valením hlavice vzhůru k útlaku- impingementu- měkkých tkání mezi hlavicí a korakoakromiálním obloukem (16). U mladších pacientů je subakromiální prostor spíše utlačován posttraumatickým edémem či hemorhagiemi. U pacientů středního věku měkké tkáně této oblasti ramene častěji podléhají iritačním zánětlivým změnám (subakromiální burzitida, tendinitida šlachy dlouhé hlavy bicepsu, zkrácení kapsulárního pouzdra po frozen shoulder v důsledku adhezivní kapsulitis nebo traumatické SLAP lézi). Spolupůsobením mechanické třecí složky a opakovaných iritačních zánětů v místě přetížení šlachy posléze zákonitě vznikají mechanická mikropostižení vazivových a šlachových struktur a následně i časté ruptury šlachy m. supraspinatus a šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii. Společně s impingementem struktur rotátorové manžety dochází i k postižení šlachy dlouhé hlavy bicepsu v sulcus intertubercularis a v intraartikulárním průběhu. Většina ruptur je způsobena otěrem šlachy v subakromiálním prostoru. Dochází k edému, tenosynovialitidě, rozvláknění a výjimečně k ruptuře šlachy. Může dojít k luxaci šlachy z mělkého žlábku. Klinicky se to projeví bolestivostí v sulcus intertubercularis a pozitivitou odporovaných testů na m. biceps brachii (7, 18). Subakromiální prostor pod korakoakromiálním obloukem je u klientů nad 40let ještě morfologicky zmenšován strukturálními deformitami tvarem akromionu, např. zakřiveným (druhého typu) a nejvíce hákovitým (třetího typu), anebo deformací korakoakromiálního skloubení artrotickým osteofytem ACC, ACC luxací či os acromiale, které svým tvarem omezují prostor pro šlachy rotátorů a přispívají ke vzniku primárního impingement syndromu.

Scapulothorakální skloubení (STh) a jeho funkční poruchy

Kineziologie ramene začíná od pohybu lopatky pohybem v kloubu skapulothorakálním, takže jakákoliv příčina omezení plného rozsahu lopatky se okamžitě projeví na kinetice celého ramene!

Pohyby lopatky jsou pohyby posuvné a rotační, které jsou dány svalovým závěsem a vždy pohyblivostí ACC a SC zejména při rotačních pohybech lopatky po stěně hrudníku. Posuvné pohyby lopatky jsou pohyby, kdy lopatka se posouvá nahoru a dolů po kontuře hrudníku v celkovém rozsahu krajních poloh cca o 10-12 cm. Při elevaci lopatky dochází k posunu lopatky nahoru po hrudním koši, laterální konec klíční kosti se pohybuje do elevace a dochází k sumaci elevace SC a vnitřní rotace v ACC. Při depresi lopatky naopak dochází k posunu lopatky po hrudním koši dolů, laterální konec klíční kosti se pohybuje do deprese a dochází k sumaci deprese SC a lehké zevní rotace v ACC. Při těchto pohybech dochází vzhledem ke klenutému tvaru hrudníku k lehkým náklonům lopatky dopředu (do 50°) a dozadu (do 5°), neboli k nevelkým rotačním pohybům lopatky kolem osy kolmé na sagitální rovinu. Rotační pohyby lopatky kolem osy kolmé na transverzální rovinu, neboli kolem vertikály, jsou pohyby, kdy lopatka se posouvá vpřed a vzad po kontuře hrudníku v celkovém rozsahu krajních poloh cca 15 cm. Jde o protrakci lopatky, neboli abdukci lopatky, kdy se lopatka pohybuje zevně od páteře. Protrakce lopatky je dána sumací protrakce v SC a horizontálního posunu ACC, kdy laterální konec klíční kosti se pohybuje více laterálně a hlavně anteriorně, úhel mezi lopatkou a klíční kostí se zavírá (cca na 60°) a dochází k posunu lopatky do sagitální roviny (se změnou úhlu o 40-45° kolem vertikály) a fossa glenoidalis míří anteriorně. Při retrakci lopatky neboli addukci lopatky se lopatka pohybuje navnitř k páteři (obr. 7).

Retrakce lopatky je dána sumací retrakce SC a horizontálního posunu ACC, kdy laterální konec klíční kosti se pohybuje mediálně a posteriorně, úhel mezi lopatkou a klíční kostí se otevírá (cca na 70°) a dochází k posunu lopatky do frontální roviny a fossa glenoidalis míří laterálně. Rotační pohyby lopatky kolem osy kolmé na frontální rovinu jsou pohyby, kdy se mění poloha dolního úhlu lopatky (změna až o 60° - 30° na každou stranu) a sklon kloubní jamky (mění se celkem až o 40-50°). Zevní rotace lopatky je pohyb dolního úhlu lopatky zevně od páteře v úhlovém rozsahu cca 30°. Zevní rotace lopatky je dána sumací elevace v SC a zev-ní rotace v ACC, kdy laterální konec klíční kosti se pohybuje do elevace a fossa glenoidalis míří nahoru. Vnitřní rotace lopatky je pohyb dolního úhlu lopatky směrem k páteři v úhlovém rozsahu cca 30°. Vnitřní rotace lopatky je dána sumací deprese v SC a vnitřní rotace v ACC, kdy laterální konec klíční kosti se pohybuje do deprese a fossa glenoidalis míří dolů.

Omezení hybnosti lopatky je způsobeno primárně retrakcí měkkých tkání hrudníku, svalovými dysbalancemi při poruše ko-kontrakční synergie funkčních svalových smyček kolem pletence ramenního kloubu (viz. dále), blokádou žeber, blokádou dolní krční, hrudní či bederní páteře, stejně tak i při skolióze Th páteře.

KINEZIOLOGIE MUSKULOTENDINÓZNÍCH STRUKTUR RAMENE

Svaly ramene lze rozdělit podle základní funkce na svaly:

• a) začínající na žebrech, páteři, lebce a upínají se na lopatku a klavikulu (m. serratus anterior, m. trapezius, m. rhomboidei, m. sternocleidomastoideus, m. levator scapulae)- proximální stabilizátory,
• b) na svaly začínající na lopatce či klavikule a upínající se na humerus či předloktí (m. deltoideus, m. biceps brachii, svaly manžety rotátorů) distální mobilizátory.

Funkční pohyb vyžaduje spolupráci všech. Správná fixace lopatky v odpovídající poloze je předpokladem správného pohybu celého pletence a naopak (26).

Svaly ramene lze také rozdělovat podle jejich směrového působení na struktury ramene do třech skupin:

• a) Abduktory či flexory humeru v GH (m. deltoideus, m. supraspinatus, m. coracobrachialis, dlouhá hlava bicepsu brachii).
• b) Skapulární svaly kontrolující ZR a protrakci ScTh (m. trapezius a m. serratus anterior).
• c) Krátké periartikulární svaly rotátorové manžety pro ochranu a zpevnění GH a kontrolu jeho dynamické stability.

Svaly zajišťující rychlé pohyby paže vůči trupu jsou u ramene m. deltoideus a caput longum m. triceps brachii.

Svaly účastnící se silových aktivit paže a trupu jsou m. pectoralis major a m. latissimus dorsi .

Skapulární svaly, zejména m.serratus anterior a m. trapezius, kontrolují ZR lopatky a protrakci ScTh.

Svaly rotátorové manžety, kontrolující dynamickou stabilitu v GH a tvořící ochrannou manžetu humeru, jsou vpředu: m. subscapularis, šlacha dlouhé hlavy bicepsu, nahoře m. supraspinatus, vzadu: m. infraspinatus, m. teres minor (3).

Zvednutí paže v rameni se odehrává díky silným abduktorům a flexorům humeru, mezi které patří m. deltoideus, m. supraspinatus, m. coracobrachialis a dlouhá hlava bicepsu brachií. Horní část m. trapezius má mít stabilizační funkci. M. deltoideus táhne hlavici humeru valivým pohybem vzhůru, zatímco m. supraspinatus tlačí hlavici humeru do jamky svým výrazným distrakčním momentem, a tím ji fixuje proti odvalení od kloubní jamky. Svaly rotátorové manžety před svými distální úpony na proximální humerus infiltrují do kloubního pouzdra a chrání ho. Stabilizují pohyb hlavice humeru při abdukci tím, že dolní porce m. subscapularis a dolní porce m. infraspinatus spolu s m. teres minor táhnou jako kotvící lana z lopatky hlavici humeru dolů (deprese hlavice humeru), takže dochází k dynamickému translačnímu (skluznému) pohybu hlavice humeru dolů a zůstává tak zachována centrace hlavice proti fossa glenoidale (obr. 6).

Největší depresivní síly jsou mezi 60°- 80° elevace končetiny při flexi nebo abdukci ramene, nad 90° síla rotátorové manžety klesá a mizí kolem 120° elevace končetiny. Ramenní kloub se tak stává více náchylný k poškození (9). Zde nabývají na důležitosti skapulární svaly.

Při ruptuře rotátorové manžety nabývá na důležitosti také funkce dlouhé hlavy m. biceps brachii jako pomocného depresoru a dynamického předního stabilizátoru hlavice humeru (25). Šlacha dlouhé hlavy bicepsu slouží ke stabilizaci anterosuperiorní části rotátorové manžety. Díky své poloze v bicipitálním žlábku anteriorně a svému spojení s labrum glenoidale superiorně se účastní na udržování normálního vztahu mezi hlavicí humeru a fossa glenoidalis (5). Krátká hlava m. biceps brachií spolu s dalšími svaly zvedá humerus vůči skapule a brání kaudálnímu skluzu hlavice humeru. Souběžně dlouhá hlava bicepsu tlačí caput humeri proti glenoidu především během abdukce. Po ruptuře dlouhé hlavy bicepsu dochází k 20% úbytku síly abdukce v rameni. Největší produkce svalové síly je biceps schopen vyvinout v iniciální pozici mezi flexí a extenzí v neutrální nebo zevní rotaci ramenního kloubu. Vnitřní rotace humeru je pozicí pro aktivaci biceps brachii nejméně příznivou (12, 29).

Při periartikulárním postižení rotátorové manžety (dřívější obecný název “periartritis humeroscapularis“), může dojít buď ke zkrácení vnitřních rotátorů anebo retrakci přední a dolní strany kloubního pouzdra GH skloubení např. při artritidě nebo reflexní fibrózní kontraktuře kloubního pouzdra při ztuhlém (zmrzlém) rameni, adhezivní kapsulitidě (idiopatické i sekundární např. po CMP). Pak klinicky jako první je omezena ZR v rameni podle známého kapsulárního vzorce dle Cyriaxe (capsular pattern). (12, 15, 24, 27). Anebo dojde k tomu, že po nejčastější lézi v oblasti šlachy m. supraspinatus často následuje postižení šlachy dlouhé hlavy bicepsu a šlachy m. subcapularis ve smyslu jejich oslabení a dochází tak jako první k omezení VR v rameni, ukazující na postižení ramene mimo GH kloub. Toto postižení je tedy podle takzvaného extrakapsulárního vzorce (extracapsular pattern) (15).

Při rotačních pohybech v GH skloubení dochází i k pohybu lopatky. Vnitřní rotaci GH zajišťují přední vlákna m. deltoideus, m. pectoralis major, m. teres major, m. latissimus dorsi a m. subscapularis. Jsou obecně silnější než zevní rotátory. Díky tahu vláken m. subscapularis dochází při vnitřní rotaci ke scapulární protrakci. M. subscapularis ještě přispívá k depresi a centraci hlavice humeru, a tím se účastní i abdukce. Šlacha m. subscapularis pomáhá stabilizovat šlachu dlouhé hlavy bicepsu a ruptura m. subscapularis může být spojena s poraněním šlachy dlouhé hlavy bicepsu.

Zevní rotaci GH zajišťují hlavně svaly rotátorové manžety m. teres minor, m. infraspinatus a zadní vlákna m. deltoideus. Při ZR humeru dochází i k retrakci lopatky aktivací mm. rhomboidei, m. serratus anterior a horní části m. trapezius. M. infraspinatus a m . teres minor se účastní zevní rotace a abdukce v rameni. M. teres minor je nejvíce aktivní při zevní rotaci, když je paže abdukována do 90° a podílí se až ze 45 % na zevní síle rotaci humeru. Při hypertrofii může m. teres minor vyvinout dostatečnou sílu, aby kompenzoval oslabení m. infraspinatus.

Mezi horní fixátory lopatky, neboli elevátory scapulothorakálního skloubení, patří horní část m. trapezius, který je zodpovědný za posturální stabilitu lopatky a klíčku a který je také ideální pákou pro elevaci SC. Dalšími svaly jsou m. levator scapulae a mm. rhomboidei. Depresory lopatky, neboli depresory scapulothorakálního skloubení, jsou dolní část m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. pectoralis minor a m. subclavius. Efekt jejich kontrakce závisí na fixaci lopatky. Pro scapulothorakální protrakci je nejdůležitějším svalem m. serratus anterior. Je to dokonalá páka pro protrakci kolem vertikální osy rotace ve sternoklavikulárním kloubu. Protrakcí lopatky se cestou GH přenáší tlak z trupu vpřed do horní končetiny (klik, hod).

Pro retrakci scapulothorakální je nejdůležitější střední a dolní část m. trapezius a mm. rhomboidei. Tyto svaly jsou všechny aktivní při tahu jako například veslování, šplhání. Při usilovném tahu se navzájem neutralizuje horní tah rhomboideů a dolní tah dolního trapezu a vektor síly jde horizontálně od lopatky k páteři.

Při zevní rotaci lopatky kooperují navzájem m. serratus anterior a všechny části m. trapezius, přičemž horní část působí na lopatku úponem na klíček. Tyto svaly rotují lopatku vzhůru a současně stabilizují úpony distálních mobilizátorů. Nejefektivnější zevní rotátor lopatky je m. serratus anterior díky nejdelší páce (obr. 8 - zevní rotace lopatky).

Pro vnitřní rotaci lopatky asistují rhomboideům m. pectoralis minor a m. latissimus dorsi. Při addukčním či extenčním pohybu elevované horní končetiny (např. při zavěšení horní končetiny za gymnastický kruh nebo držadlo v tramvaji) svaly manžety rotátorů (m. infraspinatus a teres minor spolu se zadním deltoideem) svým tahem tlačí a stabilizují hlavici humeru v GH proti jamce lopatky (1) (obr. 8 - vnitřní rotace lopatky).

Správný stereotyp abdukce ramene je následné zapojení (timing) m. supraspinatus, m. deltoideus, kde horní část m. trapezius má jen stabilizační funkci. První častá porucha stereotypu abdukce je aktivita horního trapézu při začátku abdukce, kdy dochází k elevaci ramena a k zavěšení pletence ramenního kloubu do krční páteře s rozvojem CC, CB algických syndromů. Dochází i ke změně výchozího postavení lopatky, a tím ke zhoršení biomechanických poměrů pro aktivitu svalů rotátorové manžety se ztrátou optimální centrace hlavice a rozpadnutí souhry svalů zúčastněných na abdukci (zdroj svalové bolesti). Jakákoli drobná změna ve svalové koordinaci může zapříčinit dysfunkční pohyb glenohumerálního kloubu vyúsťující v instabilitu či impingement (17). Při druhé, nejčastější poruše stereotypu abdukce, je prvotní úklon trupu na kontralaterální stranu, kdy kromě rozvoje konsekvencí u prvního typu ještě navíc přistupuje chronické mechanické přetěžování Th a L páteře s následnými lumbalgiemi a rozvojem ThL algického syndromu.

Ve všech případech pro pohyby v ramenním kloubu jde o klasickou ukázku souhry agonista-antagonista. Jakákoliv porucha funkce svalu (spasmus, trigger point, oslabení, zkrácení, poranění, přetížení) ovlivní jak antagonisty, tak i svaly zapojené s postiženým svalem do funkční svalové smyčky. Pro hodnocení stereotypu abdukce je nutné znát funkce jednotlivých svalů a svalových smyček v oblasti ramenního pletence. Svaly ve smyčce působí na vmezeřený pohyblivý segment jako otěže, mezi kterými je pohyblivý segment zavěšen, jehož poloha je určena tahem obou svalů a tvoří tak mechanicky uzavřený řetězec. Mohou ho fixovat – stabilizovat anebo s ním cíleně pohybovat ve směru tahu svalu – uvolňovat a tak optimálně polohovat lopatku pro vyžadovanou pohybovou funkci. Samozřejmě se nejedná o izolovanou hru svalů ve smyčkách, ale o jejich vzájemnou součinnost s větším či menším podílem svalové síly jednotlivých svalů či jejich částí podle druhu prováděného pohybu horní končetiny (10).

Pohyb lopatky, a tedy postavení jamky GH, zajišťují čtyři základní řetězce mezi trupem a lopatkou, neboli čtyři základní smyčky svalů (podle Hoepkeho). Dvě navzájem spolupracující smyčky pro elevaci a depresi lopatky: první smyčka (žebra- lopatka- páteř) m. pectoralis minor - m. trapezius (horní část - pars descendent,) uplatňující se při sbírání předmětu ze země či natahování ruky po předmětu. Druhá smyčka (páteř-lopatka- páteř) m. levator scapulae - m.trapezius (dolní část- pars ascendent,) uplatňující se při nošení břemene na rameni a v rukou. Při elevaci a depresi ramene tedy spolupracují dvě smyčky současně (zepředu a zezadu), u kterých je nutné precizní vyvážení funkce. Další dvě navzájem kooperující svalové smyčky spojují páteř-lopatku-žebra: Třetí smyčka pro zevní a vnitřní rotaci lopatky je mm. rhomboidei - m. serratus anterior (dolní část-pars inferior) uplatňující se zejména při stoji o holi, francouzských či podpažních, vzpor v bradlech, zvedání se z postele za pomocí rukou.

Čtvrtá smyčka pro protrakci a retrakci lopatky m. trapezius medius (střední část - pars transversa) - m. serratus anterior (pars superior a media - horní a střední část), uplatňující se zejména při chůzi s trekingovými holemi, Nordic walking holemi anebo při běžkování či házení míčku zejména při aktivaci m. latissimus dorsi.

Někteří autoři ještě uvádějí dvě doplňkové svalové smyčky, spojující humerus s páteří nebo s lopatkou. Pro addukční pohyb humeru to je m. triceps brachii (caput longum) - m. latissimus dorsi, kdy m. latissimus dorsi, jako silný adduktor paže, působí dislokaci humeru inferiorně, a proti tomuto tahu působí kontrakce m. triceps brachii, který je sice slabým adduktorem, ale vytahuje humerus vzhůru (12). Další smyčka pro addukci humeru k lopatce a následně její vnitřní rotací k páteři je přes m. teres major - mm. rhomboidei.

U dysfunkcí ramenního pletence dochází především k narušení neuromuskulární kontroly a koordinace paraskapulárních svalů. Nejčastější vzorec svalové dysbalance je oslabení dolních fixátorů lopatky (dolní a střední trapezius, rhomboidei a serratus anterior) a zvýšená aktivita a zkrácení horních fixátorů lopatky horního trapézu, m. levator scapulae se zkrácením vnitřních rotátorů a aduktorů ramene m. pectoralis major i minor, m. sternocleidomastoideus a m. latissimus dorsi (19).

ZKRATKY:

• ACC - akromioklavikulární kloub
• ACL - anterios capsular ligamenturu
• ADL - activities of daily living (aktivity běžného dne)
• C - cervikální
• CB – cervikobrachiální
• CNS – centrální nervová soustava
• CC - cervikokraniální
• DNS - dynamická neuromuskulární stabilizace
• GH - glenohumerální kloub
• inf.- inferior
• PC – posterior capsular
• RM – rotátorová manžeta
• ROM - range of movement (rozsah pohybu)
• lig - ligamentum
• m. - musculus
• med. - -medius
• n. - nervus
• SA - subakromiální kloub
• ScTh - scapulothorakální kloub
• SC - sternoclavikulární kloub
• SCS - superior capsular structures
• SLAP - superior labral anterior posterior
• sup.- superior
• Th-L – thorako-lumbální
• VR – vnitřní rotace
• ZR - zevní rotace

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Michalíček

Vojenský rehabilitační ústav Slapy

252 08 Slapy nad Vltavou

e-mail: petmich@seznam.cz