Rané faktory ovlivňující vznik obezity na začátku života

Souhrn

Vzhledem k narůstající prevalenci obezity již v průběhu růstu je věnována zvláštní pozornost všem faktorům, které ji způsobují, nebo podporují její vznik. Kromě genetických faktorů i vlivů prostředí byly získány poznatky o řadě činitelů, které se uplatňují v rozvoji nadváhy a obezity již od samého začátku, tj. již od období nitroděložního. Dlouhodobé studie poukázaly např. také na vliv BMI matky již před těhotenstvím, velikosti přírůstku hmotnosti v průběhu těhotenství, výživy matky z hlediska energetického příjmu a složení potravy, kouření a cvičení matky v těhotenství. U dítěte bylo poukázáno na možný vztah vzniku obezity k porodní hmotnosti, délky období kojení, rychlosti růstu a velikosti příbytků hmotnosti v prvních týdnech a měsících života. Důležité je udržování stálého růstu v rámci percentilových norem BMI – eventuálně překřížení percentilu v pozitivním smyslu; dále nástup opětovného zvýšení BMI („adiposity rebound“) v dřívějším než v adekvátním věku (5–6 let). Signifikantní vliv má energetický příjem a složení – především množství bílkovin v potravě dítěte, pohybová aktivita a čas věnovaný televizi již v předškolním věku, způsob života rodiny a vzdělání rodičů. Kombinace a kumulace vybraných raných vlivů byla prokázána jako faktor, který může dříve nebo později během dalších období života podporovat rozvoj obezity.

Klíčová slova:
obezita, dětství, vliv matky, energetická rovnováha.

Úvod

Vzhledem ke stoupajícímu výskytu obezity v celém světě (23, 41, 42), která začíná ve stále se snižujícím věku, je věnována zvýšená pozornost také raným faktorům, které tuto zdravotně rizikovou situaci způsobují, nebo k ní přispívají. Globální epidemie obezity se dotýká téměř všech zemí světa, především industriálně vyspělých, ale i těch zemí, ve kterých se v posledních obdobích výrazněji změnily ekonomické a sociální podmínky. To platí také pro země tzv. třetího světa, například Indii, kde se vyskytuje nadváha a obezita souběžně s podvýživou a zvýšenou úmrtností jako jejího důsledku. Podrobnější informace o geografickém výskytu obezity dětí a změnách v průběhu posledních desetiletí jsou uvedeny v dalších publikacích a monografiích (28, 29, 30,31).

Obezita v dětství znamená značné zdravotní riziko především k možnosti dalších onemocnění vzhledem k tomu, že jedinci obézní v dětství se snadněji stanou obézními v dospělém věku (5).

Hodnocení obezity

K přesnějšímu hodnocení výskytu obezity přispělo v posledních obdobích též sjednocení kriterií pro nadváhu a obezitu Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která byla do té doby nejednotná, a neumožňovala přesnější mezinárodní srovnávání výskytu obezity; toto platilo především pro děti a mládež. Použití indexu tělesné hmotnosti (body mass index – BMI = hmotnost v kg/výška v m²) získalo všeobecný konsenzus. Pro děti a mládež se používají růstové sítě BMI (33, 34), které se však mohou z hlediska adekvátnosti posouzení stupně nadváhy a obezity pro různé části světa a jednotlivé země lišit. Srovnání ukázala, že toto platí především pro Asijskou populaci všeho věku (tj. nadměrné ukládání tuku se vyskytuje při nižších hodnotách BMI než u jedinců ze západních zemí (2). Proto jsou doporučovány růstové sítě odvozené na základě měření BMI u lokální populace (4, 39, 40).

Pro českou populaci tato kriteria připravili Vignerová a Bláha (39). Také tito autoři potvrdili stoupání výskytu obezity, především z hlediska dlouhodobých trendů – už od r. 1895, kdy naši školní populaci zkoumal Matiegka (24), a pak např. v průběhu posledního období od konce minulého století dodnes (4, 39, 40).

Faktory ovlivňující vznik obezity

Genetickým faktorům obezity je v posledním období též věnována velká pozornost: studie rodin nebo dvojčat ukázaly, že vliv rodinných faktorů je velmi podstatný. V této souvislosti byly popsány případy mutace genů, způsobující monogenní nebo častěji polygenní obezitu již v období růstu (12). Tomuto tématu je věnována podrobnější pozornost ve vybraných kapitolách výše uvedené monografie o dětské obezitě (16, 31).

Jak bylo prokázáno studiemi na české populaci (4, 39, 40), děti rodičů s vyššími hodnotami indexu tělesné hmotnosti (BMI) nebo obezitou mají častěji nadváhu, nebo jsou obézní; zde se jasně uplatňují genetické faktory.

Je nutno též zmínit, že obezita v období růstu bývá součástí některých geneticky podmíněných patologických syndromů, které jsou provázeny poruchou dalších systémů organismu, ale které jsou ve srovnání s jednoduchou obezitou relativně velmi vzácné. K nejznámějším patří syndrom Praderův-Williho s výskytem 1:10 000, který je kromě obezity provázen omezeným růstem (především aker), mentální retardací, hypotonií, eventuálně hypogonadismem. Mezi dalšími syndromy jsou uváděny Bardetův-Biedelův a Lawrencův-Moonův syndrom; k velmi vzácným patří ještě Cohenův a Alströmův syndrom. K nejčastějším patří monogenní formy obezity (16, 22).

Často se však v souvislosti s dědičnými faktory uplatňují nejen geny, ale i rané faktory prostředí, počínaje způsobem života v rodině (způsob výživy – množství potravy a její skladba, pohybový režim a podobně). Proto je také novějším aspektem při sledováních rozvoje obezity pozornost soustředěna – spolu s genetickými faktory – na rané vlivy prostředí, počínaje nejútlejším věkem včetně fetálního období.

Byly sledovány epigenetické faktory a vlivy, které působí na dětský organismus již před narozením a dále v průběhu prvních měsíců a roků života dítěte. Stav výživy a vlivy, které působí na organismus matky již před početím a dále v průběhu těhotenství, jsou v současné době považovány za podstatné, i když jejich působení nelze vždy identifikovat ihned. To platí především v podmínkách průmyslově rozvinutých zemí, kde je dostupná výživa s dostatkem energie a všech ostatních složek.

„Fetální začátky vzniku onemocnění dospělosti“, včetně obezity, byly např. předmětem mezinárodních kongresů, např. v Mumbai (2001, 32), a dalších. Výzkum v oblasti fetálního programování dalšího vývoje organismu se stále dále bohatě rozvíjí.

Nutriční stav budoucí matky, eventuálně její obezita, nadměrné množství a nesprávné složení její výživy způsobující spolu s pohybovou aktivitou také různou úroveň energetického obratu, velikost nárůstu hmotnosti v průběhu těhotenství (především v raných stadiích) (26) se mohou uplatňovat jako predisposiční faktory pro obezitu jejich potomků (36). Složení potravy – např. množství proteinů –  může mít vztah k hladině serových lipidů novorozence; distribuce podkožního tuku matky, považovaná za marker metabolických onemocnění, má významný vztah k rozložení podkožního tuku novorozenců mužského pohlaví (2).

Byl zvažován i vliv pohybové aktivity v průběhu těhotenství na stav potomka (8); pokračování ve vytrvalostním tréningu vedlo k nižší porodní hmotnosti a menšímu ukládání podkožního tuku u novorozenců.

Diabetes matky je též predisposicí pro obezitu potomků, kteří mají vyšší porodní hmotnost (14). Obezita a gestační diabetes jsou spojeny s metabolickým syndromem potomků (5).

Výsledkem uvedených faktorů je mezi dalšími vlivy, včetně genetických, také hmotnost novorozence, která může být též důsledkem přejídání v těhotenství. Děti s vyšší porodní hmotností byly větší a těžší i v 5 letech a později (25, 28, 29, 30). Větší děti si mohou tuto charakteristiku udržovat i nadále – především při pozitivní energetické bilanci, a je možno předpokládat – pokud se přidají další disponující vlivy – i změněnou zvýšenou citlivost na vlivy prostředí, a tím i snadnější rozvoj obezity již v průběhu dětství. Dosavadní studie však vliv následných faktorů dlouhodobě, tj. v průběhu celého období růstu až do dospělosti, zatím nesledovaly.

Způsob výživy na začátku života, především délka kojení, je dalším zvažovaným činitelem při vzniku obezity. I když neexistuje definitivní shoda v názorech (7, 3), delší období příjmu mateřského mléka je považováno za faktor omezující možnost vzniku obezity. Řada studií tento pozitivní vliv potvrzuje, jiné však o něm pochybují, a další jej nepotvrzují (1). Studie většinou zároveň nesoustředí pozornost také na možnost dalších pozdějších vlivů, nicméně, Světová zdravotnická organizace (41, 42) doporučuje kojení alespoň do 6. měsíce života dítěte.

Různý stupeň vzdělání rodičů hraje též významnou roli – děti rodičů s nejnižším stupněm jsou častěji charakterizovány nadváhou nebo obezitou než děti rodičů s nejvyšším, vysokoškolským stupněm vzdělání. Matky s nejvyšším stupněm vzdělání kojí nejdéle a jejich děti mohou mít později nižší výskyt nadváhy a obezity. Vliv stupně vzdělání se uplatňuje také prostřednictvím různého typu výživy na začátku života (39).

Ale i opačný extrém, tj. podvýživa matky před a v průběhu těhotenství a pozdější adekvátní nebo vyšší příjem potravy potomků způsobuje zvýšenou možnost vzniku a rozvoje obezity, jak ukázala např. dlouhodobé sledování potomků matek, které byly v průběhu těhotenství podrobeny hladomoru na konci 2. světové války v Holandsku, a to především v prvním trimestru. Na této populaci bylo prokázáno, že podvýživa během gestačního období zvyšovala náchylnost k různým nemocem a snížení trvání věku dožití. Týkalo se to kardiovaskulárních onemocnění, atherogeneze, poruch krevního tlaku a také obezity (27, 35, 36). K podobným závěrům dospěla i pozorování např. v Indii (43). Nejsou zatím známa další sledování na dalších populacích třetího světa.

Další komplexní studie prokázaly kombinovaný vliv řady faktorů, jako je např. situace v rodině, hmotnost a BMI rodičů, životní styl, výživa i kouření budoucí matky (26). Pozdější obezitu tak může způsobovat především kumulace vlivu různých faktorů v raných stadiích ontogeneze.

K raným kritickým obdobím vývoje obezity patří počáteční měsíce a roky života. Zvýšená růstová rychlost dítěte a příliš vysoký vzestup hmotnosti v tomto období mohou být rizikové (20). To se může projevit např. tím, že nárůst hmotnosti nebo změny hodnot BMI u dítěte mohou překřížit linii vývoje dítěte v jeho dosavadním růstovém řečišti hmotnosti a BMI směrem nahoru (9, 11, 39). Adekvátnost vývoje dítěte může být také jen přechodná, organismus může být „programovaný“ tímto způsobem tak, že dojde teprve později – ve srovnání s jedinci s s pomalejším počátečním vývojem – k častějšímu rozvoji nadváhy a obezity. K tomu dochází s přispěním dalších faktorů, např. nevhodné výživy nebo nedostatku výdeje energie, a to snadněji a rychleji.

V současné době se uvažuje i o tom, že doporučení WHO pro energetický příjem na začátku života byla příliš vysoká (o cca 10–15 %); bylo prokázáno, že se děti vyvíjely zcela normálně, i když měly v přijímané potravě energie méně. Proto je obezita dětí a mládeže vykládána také jako důsledek nesprávných energetických doporučení dřívější doby, které navíc neberou v potaz energetický výdej, významně snížený v současné době omezováním pohybové aktivity. Z tohoto důvodu bylo snižování úrovně tělesné zdatnosti a aerobní kapacity prokazováno dlouhodobými studiemi obecně u většího počtu rostoucích populací (38), a tím více to platí pro obézní.

Dřívější období návratu k vývojovému zvyšování BMI, ke kterému obvykle dochází v 5–6 letech (tzv. „adiposity rebound“) je dalším kritickým obdobím, predisponujícím k rozvoji obezity (33, 34). Nadměrný příjem potravy, především zvýšený příjem bílkovin na začátku života (hlavně energetického procenta bílkovin ve srovnání s doporučenými dávkami) a v předškolním věku je považován na základě pozorování francouzských dětí za zvýšení rizika obezity v pozdějším věku (32). Nicméně na jiných populacích tento jev pozorován nebyl (17), včetně českých dětí a mládeže (15, 44); zmíněné další dlouhodobé studie však neměly identický charakter (počáteční věk a trvání sledování, charakteristiky, atd.).

Další faktory se uplatňují v předškolním věku. Jak uvedeno výše, způsob života rodiny, nutriční návyky, množství a složení potravy, stupeň pohybové aktivity rodičů a dětí, čas trávený pozorováním televize (který bývá považovaný za marker pohybové aktivity již v raném věku) (18), urychlování růstu v porovnání s růstovými kriterii BMI se uplatňují u dítěte jako možné predisposiční faktory obezity. Spolu s dalšími faktory se může uplatňovat délka trvání spánku v tom smyslu, že děti s kratším spánkem mohou snadněji rozvinout nadváhu a obezitu (19).

Za odpovídající příčinu je tak na základě i těchto studií považován ne jeden, ale kumulativní efekt mnoha faktorů, které se však uplatňují již od samého začátku života.

Komplexní údaje o vývoji dětí v předškolním věku jsou vůbec vzácnější: týkají se buď jen změn výšky a hmotnosti, respektive BMI, ale nutriční a další fyziologická sledování nejsou zahrnuta. Studie se také týkají spíše dětí nemocných, a tak chybí referenční hodnoty pro normální zdravé děti. V poslední době jsou proto také využívány údaje dlouhodobých studií počínajících již v dětství a týkajících se predisposic vzniku a rozvoje např. kardiovaskulárních nemocí (Bogalusa Heart Study – 13). Také tyto výsledky zdůrazňují možnost dlouhodobých pozdních důsledků různých raných vlivů, např. výživy a energetické nerovnováhy (21), na pozdější rozvoj metabolických chorob včetně obezity.

Tyto závislosti však nejsou vždy jednoznačné a jsou většinou komplikované dalšími interferujícími faktory v průběhu dalšího života. Nicméně závěry směřují k tomu, že rané adaptace na různé vlivy se mohou uplatňovat i v pozdějším životě, a to z hlediska zvýšené citlivosti na následné faktory. Tato modifikovaná citlivost, změněná odlišným fetálním a následným raným programováním může akcentovat možnost vzniku a rozvoje obezit, dále může ovlivňovat nejen možnost její prevence a léčby, míru stupně účinnosti redukční terapie, ale může působit i při vzniku dalších zdravotních rizik a onemocnění jako je metabolický syndrom, diabetes, ateroskleróza, hypertenze, atd. Rané adaptace se ostatně uplatňují i v jiných oblastech, např. výchovné, nebo ve schopnosti se učit, nebo ve stupni otužilosti a rezistence k běžným onemocněním z nachlazení, v pohybovém rozvoji a podobně.

Závěr

Péče o zdraví je nezbytná od samého počátku života jedince, včetně období fetálního, a je třeba ji rozvíjet z hlediska prevence i v těch případech, kdy se zdá, že ohrožení zdraví nehrozí. Zachovávání preventivních opatření z hlediska výživy, životního režimu, pohybové aktivity a omezování rizikových faktorů by mělo být v centru pozornosti již od samého začátku života jedince a týkat se celé rodiny – hlavně matky. I když se může zdát, že je to opakování starých zkušeností a pravd, zvyšování prevalence obezity s komorbiditami již od dětství ukazuje, že je nezbytná větší pozornost nejen rodiny a praktických lékařů, ale i veškerých školských a všech dalších zařízení, která pečují o děti a mládež.

Nemocnost v dospělém a starším věku je též výsledkem péče o rozvíjející se organizmus – „zdraví dětí je klíčem ke zdraví celé populace“ (WHO). Náklady na zdravotní péči o starší populaci se stále stupňují a k možné korekci této situace je dlouhodobě nezbytná také prevence od raného věku. Na to poukazují výše uvedené výsledky epidemiologických, klinických a mnoha dalších sledování týkajících se raných faktorů, omezujících vznik obezity a všech doprovodných dalších onemocnění.

prof. MUDr. Jana Pařízková, DrSc,

Centrum pro diagnostiku a léčení obezity

Endokrinologický ústav

Národní 8

116 94 Praha 1

E mail: jparizkova@endo.cz