Doporučený postup pro Diagnostiku a léčbu děložních myomů v ambulantní gynekologické péči schválené výborem ČGPS ČLS JEP
Guidelines for Diagnosis and management of uterine myomas ambulatory practice approved by Czech Gynecological and Obstetrical Society of Czech Medical Society of J. E. Purkyně

Definice

Myom (leiomyom) je monoklonální nádor z hladkých svalových buněk myometria. Jedná se o nejčastěji se vyskytující nezhoubný nádor u žen. Podle lokalizace dělíme myomy na submukózní, intramurální a subserózní. Incidence se uvádí 30–40% u fertilních žen, zvyšuje se s věkem, vrchol výskytu je mezi 35. až 40. rokem. Prevalence významně klesá s věkem, u postmenopauzálních žen dochází k poklesu výskytu o 40–90 %.

Klinické projevy

• symptomatické pacientky
• silné menstruační krvácení
• nepravidelné krvácení
• bolesti v podbřišku, tlaku v podbřišku a rodidlech
• dyspareunie
• neplodnost, opakované těhotenské ztráty
• střevní příznaky (např. zácpa)
• močové příznaky (např. retence moči nebo polakisurie)

• asymptomatické pacientky – náhodný nález

Diagnostika

• bimanuální gynekologické vyšetření
• vyšetření v zrcadlech
• ultrazvukové vyšetření vaginální a abdominální sondou

Léčba (schéma)

Expektační postup

Expektační postup je založen na pravidelných ultrazvukových kontrolách. Obvyklý interval je 6 měsíců, ale závisí na nálezu, klinickém obrazu a reprodukčních plánech. Volíme u žen s reprodukčními plány, kde myom nesnižuje jejich šanci otěhotnět a nezvyšuje riziko těhotenství a porodu. Tedy myomy do 4 cm, nedeformující dutinu děložní, ne­uzavírající tubární ústí, bez známek progresivního růstu, nestopkaté, kdy nehrozí riziko torze a následné nekrózy. Také u žen s uzavřenými reprodukčními plány se snažíme vyhnout zbytečné chirurgické intervenci, ale je-li žena symptomatická, je vhodné přistoupit k farmakologické léčbě.

Farmakologická léčba

Využívá se jak samostatně, tak jako příprava před operačním řešením – používáme ulipristal acetát nebo analoga gonadoliberinů. Léky užívané v ambulantní léčbě jsou shrnuty v tabulce. Symptomatická terapie – do této skupiny patří v souvislosti s hlavními klinickými projevy antianemika, analgetika, hemostyptika, uterotonika, gestageny a kombinovaná hormonální antikoncepce.

Chirurgická léčba

Je indikována u žen symptomatických, při progresi velikosti myomu, u žen s neúspěšnou snahou o koncepci. Výběr pacientky pro danou modalitu je vždy přísně individuální a odvíjí se od klinického nálezu, reprodukčních plánů a postoje pacientky.

• ischemizující výkony
• chirurgický uzávěr děložních tepen
• embolizace uterinních artérií

• myomektomie
• transcervikální resekce myomů
• laparoskopická myomektomie
• abdominální myomektomie

• hysterektomie
• abdominální hysterektomie
• vaginální hysterektomie
• laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
• totální laparoskopická hysterektomie

• laparoskopická myolýza

Kontrola po léčbě

K posouzení účinků léčby zveme pacientky na kontrolu za 3 až 6 měsíců.

Přehled léků s indikacemi na českém trhu:

lipristal acetát (UPA)

• Esmya – je indikována k předoperační léčbě středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy (fibroidy) u dospělých žen v reprodukčním věku. Recentně schváleno dlouhodobé intermitentní podávání bez plánu chirurgického řešení.

GnRHa

• Decapeptyl Depot – symptomatické děložní myomy, děložní myomy spojené se sterilitou nebo infertilitou a výskyt myomů v mladém věku. Dále při indikaci potlačení produkce ovariálních hormonů jako předoperační příprava pro zmenšení jednotlivých myomů v případě jejich předpokládané enukleace nebo v případě hysterektomie).
• Diphereline s.r. 3 mg – léčba uterinních fibromyomů buď před operací, nebo když je operace za daných okolností nevhodná
• Zoladex Depot 10,8 mg – předoperačně k léčbě děložních myomů; maximální doba trvání léčby jsou 3 měsíce. Při léčbě děložních myomů Zoladex depot 10,8 mg způsobuje jejich zmenšení, umožňuje zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírňuje příznaky, včetně bolesti. Je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve.
• Zoladex Depot 3,6 mg – ke zmenšení velikosti myomů po dobu až 3 měsíců. ZOLADEX depot 3,6 mg je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve. K léčbě děložních myomů za účelem jejich zmenšení, zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírnění příznaků, včetně bolesti.
• Synarel – k hormonální terapii symptomatických děložních myomů před plánovanou myomektomií nebo hysterektomií, včetně potlačení klinických příznaků a zmenšení velikosti dělohy a myomů

nitroděložní systém s levonorgestrelem

• Mirena – kontracepce, idiopatická menoragie, ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny
• Levosert – silné menstruační krvácení, antikoncepce

kombinovaná hormonální antikoncepce

(COC), vaginální inzert, transdermální náplast

perorální gestageny ve vysokých dávkách

– mohou ovlivnit krvácení (Duphaston, Norethisteron, Orgametril, Provera, Utrogestan)

injekční gestagen ve vysokých dávkách

– mohou ovlivnit krvácení (Depo-Provera)

tranexamová kyselina

– Exacyl (inj. sol., nebo tbl.) – indikace krvácení, možno použít u meno-metroragie