BLOK I 
KLINICKÝ VÝZKUM, DIAGNOSTIKA, VARIA

1. Elektronický sběr validovaných urogynekologických dotazníků – roční zkušenosti a spokojenost pacientek

Rušavý Z, Smažinka M, Havíř M, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK a FN Plzeň

Východisko: Odběr anamnézy a objektivizace potíží pomocí validovaných dotazníků neodmyslitelně patří k urogynekologickému vyšetření. Dotazníky jsou navíc cenným nástrojem klinického výzkumu. Práce s dotazníky je však finančně a personálně náročná. Dotazníky vyplněné v papírové formě je nutno převést do formy elektronické k dalšímu zpracování. Vzhledem k omezenému personálu jsme na naší klinice vytvořili elektronický systém, umožňující vyplňování validovaných urogynekologických dotazníků pacientkou pomocí tabletu.

Cíl: Cílem sdělení je prezentovat naše roční zkušenosti s elektronickým sběrem validovaných urogynekologických dotazníků a spokojenost pacientek s touto moderní metodou.

Metodika: Do hodnocení jsme zahrnuli všechny ženy, které od začátku listopadu do konce října vyplnily pomocí tabletu validované urogynekologické dotazníky (KHQ, ICIQ-UI SF, PFDI, PFIQ-7, St. Mark‘s skóre, PISQ12 a PISQ-IR) v elektronické formě. Některé pacientky vyplnily dotazník vícekrát v rámci follow-up po rekonstrukčních operacích pánevního dna. Pacientky zároveň vždy vyplnily dotazník spokojenosti s elektronickou formou vyplňování.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo spolu s elektronickými dotazníky vyplněno celkem 193 dotazníků spokojenosti 155 pacientkami ve věku 25–79 let. Věkové rozložení odpovídalo urogynkologické populaci; < 50 let – 29 dotazníků, 50–59 let – 39 dotazníků, 60–69 let – 65 dotazníků, 70–79 let – 60 dotazníků). Celkem 65,3 % respondentek uvedla, že jim elektronická forma vyplňování dotazníků zcela vyhovuje (40,4 %) či vyhovuje (24,9 %). 11 % uvedlo, že jim na formě nezáleží a 14 % zejména starších žen (ve věkové skupině 70–79 let až 25 %) elektronické vyplňování spíše nevyhovovalo. Dotazníky v papírové formě by raději vyplňovalo 9,8 % žen, opět se stoupajícím trendem s ohledem na věk. Vyplňování dotazníků na tabletu bylo velmi snadné pro 32,6 % respondentek, spíše snadné pro 36 %, spíše obtížné pro 13,5 %, obtížné pro 12,4 % a nemožné pro 5,7 % respondentek. Věk zde hrál výraznou roli, u žen do 60 let bylo vyplňování velmi snadné či spíše snadné pro 88,2 % respondentek, naopak pro žádnou nebylo vyplňování nemožné. U pacientek starších 60 let bylo vyplňování velmi snadné či spíše snadné pro 57,6 % a nemožné pro 8,8 %. Rovněž byl pozorován sestupný trend v počtu dotazníků vyplněných pacientkou bez pomoci s věkem (< 50let – 86,2 %, 50–59 let – 61,5 %, 60–69 let – 36,9 % a 70–79 let – 21,7 %). Všichni lékaři pozorovali výrazné ulehčení a urychlení klinické i vědecké práce.

Závěr: Elektronické vyplňování validovaných urogynekologických dotazníků pacientkou pomocí tabletu je bezpečné, přesné, rychlé a relativně snadné řešení. Pacientkami je všeobecně spíše kladně přijímáno, zejména mladšími ženami a po opětovném vyplňování. Lze očekávat, že počet žen s kladným přístupem k této nové metodě bude v budoucnu narůstat. V současné době připravujeme kvalitnější systém, který by měl ulehčit vyplňování starším pacientkám a ještě více usnadnit práci personálu.

Podporováno projektem CZ.1.05/2.1.00/03.0076 Evropského fondu pro regionální rozvoj.

2. Proč potřebujeme testování materiálů na zvířatech?

Urbánková I, Krofta L

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Obsah sdělení: Syntetické implantáty se používají v urogynekologii více než 20 let. Koncept, jehož cílem je podpořit pevnost a trvanlivost fasciální rekonstrukce, byl nejprve používán v abdominální chirurgii při korekci hernií. Postupně bylo vytvořeno několik základních typů, které se využívají v urogynekologii – antiinkontinetní pásky, kotvené a volné implantáty pro léčbu descenzu. Implantáty jsou vyrobené z různých syntetických polymerů, mají různou strukturu, velikost, tvar a jsou vyráběné různými technikami. Každá z uvedených vlastností ovlivňuje to, jak na něj bude imunitní systém „hostitele” reagovat a zda bude to dané tkáně integrován či odmítnut. Reakci organizmu na různé materiály lze testovat na různých modelech, jedním z nich je živočich, jehož imunitní systém a složení tkání se podobá člověku. Mezi běžně používaná zvířata patří myš, krysa, králík, ovce a primáti. Cílem je vytvořit podmínky podobné těm, kterým bude materiál vystaven po operaci, a s odstupem času zhodnotit, jak na něj „hostitel“ reaguje, jak se mění jeho vlastnosti či jaké jsou výsledné vlastnosti operované tkáně. Experimentální pozorování mohou odhalit toxické materiály ještě předtím, než dojde k poškození pacienta. Jejich důležitost je však v procesu produkce a distribuce nových produktů často opomínána a opakovaně tak dochází k a závažným komplikacím u operovaných žen.

Cíl: Jedná se o souhrnnou přednášku, jejímž cílem je seznámit posluchače s významem testování materiálu na zvířatech a důsledky, ke kterým v minulosti došlo, protože byl tento krok vynechán.

3. Analýza tvaru pochvy v závislosti na poranění svalů a fascie pánevního dna

Otčenášek M, Maxová K, Horák Z, Halaška M

Specializovaná urogynekologická ambulance, Praha

Pochva je udržována ve své normální pozici vlivem závěsného a podpůrného aparátu. Závěsný aparát tvoří viscerální a parietální pánevní fascie, podpůrný aparát pak sval musculus levator ani. Defekty fascie a svalů mají vliv na tvar pochvy.

Vyšetřili jsme 60 pacientek pomocí magnetické rezonanace, s intravaginálně podaným kontrastním materiálem (20 nulipar, 40 žen rekrutovaných z urogynekologické ambulance s různou formou sestupu).

Všechna vyšetření byla jednotlivě převedena do individuálních 3D-modelů. Analyzovali jsme tvar a rozměry pochvy v jednotlivých etážích a vztah pochvy k okolním strukturám. Zejména jsme studovali vztahy k oblastem normálního závěsu (ligamentum sacrouterinum, ligamentum cardinale) a také ke strukturám běžně používaných jako fixační body v rekonstrukční pánevní chirurgii (os sacrum, ligamentum sacrospinosum).

Výsledky jsou prezentovány jak numericky, tak i v grafické formě v prostoru (3D). Výsledky ukazují, že tvar a délka pochvy specificky odráží většinu defektů pánevního dna.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR, NT 14505–3

4. Možnosti fixace stehů a kitů při transvaginálních operacích pro POP

Lesenská Maxová K, Halaška M, Sedláček R, Vláčil J, Kotoulová M, Šottner O

Gynekologicko-porodnická klinika Nemocnice Na Bulovce, 1. LF UK, Praha

Úvod: Úkolem bylo porovnání sil potřebných k vytržení fixačních zařízení – kotev, ramen sítě a stehů používaných k transvaginálnímu řešení prolapsu, z pánevních ligament. Pro porovnání jsme vybrali některé firemní kity s polypropylénovým materiálem a nevstřebatelný Amreichův steh. Modelem byla pánev vepře, vzhledem k anatomii bylo použito sakrotuberální ligamentum.

Metody: Metodika experimentu byla založena na stanovení maximální síly potřebné pro vytažení implantátu. Ke zkoušce byly dodány 4 kusy implantátů (2 užívající plastové kotvy procházející ligamentem, 2 polypropylenové rameno) a Amreichův steh: materiál: Nurolon 1,0.

Výsledky: Časové průběhy zatěžující síly a posuvu závěsu u 4 firemních kitů a Amreichova stehu byly následně zpracovány do grafických závislostí.

Nejvyšší síly potřebné k vytržení z ligamenta (52,2 N) dosáhl Amreichův steh, druhý nejlepší výsledek patřil kitu s víceostnou kotvou (26,6 N).

Klíčová slova: fixace – kotvící systém – prolaps – síť – SSF

5. Studium nového materiálu pro uretrální submukózní aplikaci („bulking agent”) na zvířecím modelu – půlroční výsledky materiálové stability

Krhut J^1,2, Mann-Gow T³, Knabe Ch⁴, El-Ghannam A⁵, King B³, ^1,3Zvara P

¹ Klinika chirurgických oborů, OU Ostrava² Urologické oddělení, FN Ostrava³ Division of Urology, University of Vermont, Burlington, VT, USA⁴ Department of Experimental Orofacial Medicine, Philipps – University, Marburg, SRN⁵ Department of Mechanical Engineering and Engineering Science, University of North Carolina, Charlotte, NC, USA

Cíl: Submukózní aplikace tzv. bulking agents (BA) je jednou z metod léčby stresové inkontinence moči. Dlouhodobé výsledky této léčby jsou neuspokojivé. Jedním z důvodů je absence ideálního BA. SCP biokeramická zrna (SCPC10) se osvědčila v některých medicínských indikacích (kostní grafty v ortopedii, inertní nosiče léků v onkologii). Cílem práce je ověřit reakci makroorganizmu na podání SCPC10 a zkoumat jeho materiálovou stabilitu v čase v pilotním zvířecím pokusu.

Materiál a metody: Pro potřeby ověření na zvířecím modelu byla vytvořena suspenze SCPC10 (velikost částic 90 – 150 µm) v 2,5% hyaluronové kyselině v poměru 1 : 4. K provedení experimentu bylo použito celkem 15 laboratorních krys. Pomocí operačního mikroskopu byl injikován do stěny proximální uretry SCPC10 (n = 6), Coaptite^® (n = 3), Bulkamid^® (n = 3), Macroplastique^® (n = 3). Další 3 zvířata byla použita jako zdravé kontroly. Za 6 měsíců po injekci SCPC10 bylo provedeno vyšetření preparátů uretry jednotlivých zvířat světelnou a elektronovou mikroskopií k posouzení morfologie depa BA a k posouzení reakce hostitelského organizmu. Vzdálené orgány (játra, slezina, ledviny, plíce) zvířat injikovaných SCPC10 byly vyšetřeny na koncentrace křemíku, fosfátů, vápníku a sodíku pomocí emisní spektroskopie (ES) a porovnány se zdravými kontrolami k posouzení migračního potenciálu SCPC10.

Výsledky: In vivo vyšetření operačním mikroskopem za 6 měsíců po injekci BA neodhalilo závažnou patologii v uretře ani okolních tkáních. Lokální reakce tkáně zvířat injikovaných SCPC10 zahrnovala při histologickém vyšetření jen minimální fibroblastickou proliferaci srovnatelnou s ostatními BA. Ze všech zkoumaných BA vykázala SCPC10 nejlepší objemovou stabilitu (SCPC10 > Bulkamid^® > Coaptite^® > Macroplastique^®). Při vyšetření ES nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v koncentracích křemíku, fosfátů, vápníku, sodíku a dalších degradačních produktů mezi zvířaty injikovanými SCPC10 a zdravými kontrolami, což ukazuje na velmi dobrou materiálovou stabilitu SCPC10.

Závěr: Předběžné výsledky ukazují, že SCPC10 vyvolává minimální lokální tkáňovou reakci, má vysokou objemovou stabilitu, nemigruje a nepodléhá degradaci. K hodnocení dlouhodobé účinnosti jsou zapotřebí další studie.

Práce byla podpořena grantem MŠMT ČR LH 13068.

6. Anatomická studie zavedení pásky TVT Abbrevo

Hubka P, Naňka O, Mašata J, Martan A, Švabík K

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Úvod a hypotéza: Cílem studie je popsat fixaci pásky TVT Abbrevo, a to konkrétně zda a jak dalece proniká uvedená pásky skrz obturatorní membránu a obturatorní svaly do oblasti adduktorů stehna.

Metodika: Bylo použito 8 fixovaných ženských těl, na kterých byla zavedena páska TVT Abbrevo. Po zavedení pásky následovala pitva malé pánve a oblasti adduktorů stehna, při které byly vyhledány konce pásky a v případě proniknutí do oblasti adduktorů byla změřena vzdálenost konce pásky od zevního okraje zevního obturatorního svalu.

Výsledky: V polovině případů páska končila v obturatorní membráně. V jednom z 16 případů zavedení páska končila pouze ve vnitřním obturatorním svalu. V 5 z 16 případů páska končila v zevním obturatorním svalu. Ve 2 případech z 16 pronikla páska až do skupiny adduktorů. V 1 případě se jednalo o průnik v délce 3 mm a v druhém případě o průnik v délce 10 mm. Ani v jediném případě nebyl popsán kontakt s obturatorním nervem nebo jeho větvemi.

Závěr: Nebyl pozorován kontakt s obturatorním nervem. V 1/8 případů byla páska zavedena do skupiny adduktorů stehna.

7. Nová neinvazivní technika hodnocení funkce pánevního dna – zobrazovač tlakových vzorců pochvy a pánevního dna (Vaginal Tactile Imager)

Huser M, Szypulová M, Belkov I, Hudeček R, Ventruba P

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Tlakové zobrazení (tactile imaging – TI) je založeno na technice mapování tlakových vzorců tkáně a umožňuje zachytit tlakové vzorce pochvy a jejího závěsného aparátu pomocí speciální vaginální sondy. Zobrazovač tlakových vzorců pochvy (Vaginal Tactile Imager, VTI) měří tlakové vzorce poševních stěn v klidu a při volní kontrakci svalstva pánevního dna. Cílem této práce je ověřit techniku VTI a identifikovat tlakové parametry pro měření kvality poševní stěny a také celého pánevního dna na skupině zdravých žen a pacientek se sestupem pánevních orgánů (POP).

Materiál a metodika: Pomocí zapůjčeného VTI přístroje jsme vyšetřili celkem 20 žen s normálním a oslabeným pánevním dnem. Přístroj umožňuje měření tlakových vzorců poševních stěn a závěsných struktur pánevního dna v předním, zadním a laterálním oddíle pochvy. Měření se provádělo za pomocí speciální vaginální sondy ve čtyřech krocích: 1) zavedení sondy, 2) elevace sondy, 3) rotace sondy a 4) Valsalvův manévr.

Výsledky: Výše popsanými kroky měření přístroj identifikuje celkem jedenáct parametrů kvality poševní stěny a jejího závěsného aparátu: Po zavedení sondy přístroj vypočítá tlak P (mm Hg) a tlakový gradient grP (mm Hg/mm) na přední poševní stěně distálně (A1-P, A1-grP, P1-P, P1-grP). V průběhu elevace sondy je vyhodnocen tlak P (mm Hg) na zadní poševní stěně distálně a proximálně (P1-P, P2-P). Při rotaci sondy je registrován tlak v laterálních oddílech pochvy (L1-P). Při Valsalvově manévru VTI měří dynamickou svalovou odpověď (muscle strength, mm Hg) v oblasti přední a zadní stěny pochvy, jak proximálně, tak distálně (MS-A1, MS-A2, MS-P1 a MS-P2). Při srovnání výše uvedených parametrů kvality poševních stěn a pánevního dna u zdravých žen a pacientek s POP byly nalezeny významné rozdíly u většiny porovnávaných parametrů.

Závěr: Technika tlakového zobrazení pochvy a pánevního dna může být použita k objektivnímu hodnocení funkce pánevního dna u žen po vaginálním porodu i pacientek s POP či inkontinencí moči (IM). Tuto metodu je rovněž možné využít ke kvantitativnímu hodnocení úspěšnosti konzervativní a také operační léčby POP nebo IM.

Klíčová slova: elasticita tkáně – elastografie – poševní stěna – sestup pánevních orgánů

8. Význam změny pozice UV-junkce při kontrakci pánevního dna

Lochman P, Huvar I

Gynservis s.r.o., Praha

Od dob řetízkové laterální uretrocystografie a Greenova hodnocení uplynulo několik desetiletí a zobrazovací metody pánevních struktur se hlavně s nástupem USG prudce rozvíjely. Postupně se vyvíjel i systém hodnocení nálezů až k dnešnímu sofistikovanému stavu (viz IUGA/ICS standardy – Hayen et al 2010).

Cílem práce je předložit plénu k diskusi výsledky jednoduchého USG-měření změny pozice UV-junkce při kontrakci pánevního dna. Sledujeme změnu polohy UV-junkce rutinně při každém USG-vyšetření v rámci gynekologické prevence u žen starších 35 let.

Hodnoty kranioventrálního posunu UV-junkce a změny tohoto parametru prezentujeme na skupině 31 mladých žen s postpartální manifestací GSI na podkladě poruchy přenosu intraabdominálního tlaku na proximální uretru vlivem hypermobility způsobené peripartálním poškozením pánevního dna. Vzhledem k neukončené reprodukční anamnéze podstoupily intenzivní konzervativní terapii. Předpokládali jsme výrazné změny hodnot sledovaného parametru, což se potvrdilo. Pro potřeby tohoto sdělení skupinu dále nedělím dle dalších kritérií – způsob porodu, parita, eventuálně avulze levátoru, stupeň GSI atd. Pacientky podstoupily rutinní vstupní urogynekologické vyšetření. USG-vyšetření provádím v gynekologické poloze vaginální sondou introitálním přístupem.

Konzervativní terapie zahrnuje režimová opatření, snahu o redukci BMI na cílovou hodnotu 28, vaginální elektroterapii ve 3 krocích a fyzioterapii. Na závěr terapie používám tzv. trampolínový stres test. Moč udrží (i na trampolíně) 19 žen, při běžných úkonech 7 žen, 3 opět otěhotněly a 2 nedokončily.

Kranioventrální elevace UV-junkce byla změřena při vstupním vyšetření a přibližně 3 týdny po ukončení každé fáze vaginální elektroterapie. Celkem 4krát. U úspěšně léčených pacientek se zlepšuje od 0–3 mm na 8 mm a více. Demonstrace mobility UV-junkce na USG-obrazovce je poměrně velmi jednoduchá a pro pacientky až překvapivě motivující. V komunitě léčených mladých žen se stala předmětem interní „soutěže o nej“ výsledek.

Závěrem chceme říci, že změny elevace UV-junkce doprovázející terapii popsané skupiny žen mohou být při orientačním „screeningovém“ vyšetření stavu DCM interpretovány tak, že elevace UV-junkce při kontrakci levátoru pod 3 mm ukazuje na malfunkci levátoru a predikuje vysoké riziko SI. Exkurze nad 8 mm predikuje velmi nízké riziko vzniku SI.