EULAR 2023: Jaký vliv má léčba RA na kardiovaskulární rizika spojená s touto nemocí? A jak lze čelit zpoždění diagnózy axSpA?

Mohou DMARDs přispět ke snížení KV rizik u RA?

Souvislost systémového zánětu s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) pozorovaným u pacientů s revmatoidní artritidou oproti obecné populaci naznačuje, že užívaná chorobu modifikující antirevmatika (DMARDs) by mohla přispět k jeho redukci. Hovořilo se o rozsahu, v jakém by remise dosažená DMARDs mohla snížit riziko akutního koronárního syndromu (AKS) při RA oproti jeho výskytu v obecné populaci a zda DMARDs prospěšně působí na neznámé riziko AKS.

Delcoignová et al. z Karolinska institutet ve Stockholmu představili nové údaje týkající se rizika AKS u pacientů s RA, kteří dosáhli remise při terapii methotrexátem (MTX) nebo inhibitorem tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi). Data byla získána ze švédských a norských registrů. V letech 2012−2021 všichni hodnocení pacienti začali užívat MTX nebo TNFi (celkem 14 488 cyklů léčby s MTX a 13 056 s TNFi) a byli sledováni po dobu 1 roku od data, kdy byla poprvé zaznamenána remise, až do jakékoliv z následujících událostí: AKS, úmrtí, emigrace, přerušení léčby, nové nasazení DMARDs, první datum stavu bez remise nebo konec studie.

Remise dle DAS28 dosáhlo 40 % pacientů léčených MTX, respektive 32 % s TNFi. Během ročního sledování došlo k 15 AKS v kohortě s MTX a 12 s TNFi, což odpovídalo incidenci 3,4, respektive 3,8 na 1000 osob za rok. Poměr rizik (HR) pro TNFi vs. MTX tedy činil 1,19. Z porovnání léčených pacientů (MTX či TNFi) v remisi a obecné populace při zohlednění věku, pohlaví a kalendářního roku vyplynul HR 1,08. Výskyt AKS u pacientů v remisi tak byl srovnatelný s incidencí v běžné populaci.

Různé lékové skupiny v terapii RA a výskyt MACE

Aymon et al. se zabývali incidencí velkých kardiovaskulárních příhod (MACE – infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo tranzientní ischemická ataka) u pacientů s RA léčených inhibitory Janusových kináz (JAKi) nebo biologickými DMARDs (bDMARDs) v reálné praxi. Autoři pracovali s daty ze 14 registrů RA v rámci mezinárodní spolupráce (včetně Česka). Zahrnuti byli pacienti, kteří zahájili léčbu JAKi, TNFi nebo bDMARDs s jiným mechanismem účinku (OMA). Subanalýza se věnovala pacientům ve věku ≥ 50 let a s ≥ 1 KV rizikovým faktorem, což odpovídalo profilu dříve provedené randomizované kontrolované klinické studie ORAL Surveillance.

V rámci 50 325 hodnocených případů bylo hlášeno 182 MACE. Studie nezjistila výrazně vyšší riziko MACE při podávání JAKi oproti TNFi. S JAKi i TNFi se pojila nižší incidence MACE než s OMA, ale upravená regresní analýza neprokázala významný rozdíl v incidenci MACE mezi JAKi a TNFi ani OMA a TNFi. Výše zmíněná kohorta podrobená subanalýze představovala 38,4 % hodnocených případů a v každé léčebné skupině měla vyšší výskyt MACE. Podobně jako v celkové studijní populaci však ani zde nebyl zjištěn významný rozdíl v incidenci MACE mezi uživateli JAKi a TNFi ani OMA a TNFi.

Počítač jako pomocník v diagnostice časné RA? 

Liová et al. z Univerzitního lékařského centra v Leidenu zjišťovali, zda interpretace MRI skenů umělou inteligencí (AI) poskytuje přesnější predikce než vizuální skóre u časné RA. Popsali, jak může AI trénovaná pomocí techniky hlubokého strojového učení automaticky analyzovat skeny pro predikci RA v rané fázi u pacientů s klinicky podezřelou artralgií. Model byl nejprve vyškolen v anatomii, poté ve schopnosti odlišit pacienty od zdravých kontrol a nakonec našel obrazové rysy prediktivní pro vývoj RA. AI analyzovala skeny rukou a nohou 1974 lidí s artritidou, z nichž u 651 pokračoval vývoj RA.

Výsledky z testovací sady ukázaly, že model by mohl předvídat RA s přesností blízkou té, které dosáhli odborníci. Další trénink modelu využívající data MRI od zdravých kontrol pravděpodobně dále zlepší jeho přesnost. Tato nová metoda může být podle autorů z dlouhodobého hlediska schopna identifikovat také nové zobrazovací biomarkery.

Proč se vyplatí opakovaně hodnotit rysy SpA?

Velkým problémem v revmatologii je zpoždění diagnózy axiální spondylartritidy (axSpA). K posuzování prevalence axSpA a spolehlivosti včasné diagnózy u osob s chronickou bolestí zad (CBP) vznikla v roce 2009 kohorta SPACE. Účastníci byli mladší 45 let a všichni měli zkušenost s nedávným nástupem CBP neznámého původu. Marquesová et al. představili 2leté primární výsledky.

Autoři hodnotili jednak 2letou prevalenci diagnózy axSpA u pacientů s nedávným nástupem CBP, kteří byli odesláni k revmatologovi, při přezkumu po 2 letech. Z 555 jedinců s CBP bylo při první návštěvě revmatologa 175 účastníků diagnostikováno jako axSpA a u 377 bylo onemocnění vyloučeno. Po 2 letech bylo 166 osob považováno za nemocné s potvrzenou axSpA, u 79  nebylo možné onemocnění potvrdit ani vyloučit a u 307 bylo onemocnění vyloučeno. Přehodnoceno bylo 6 % původních „jistých diagnóz“ axSpA a 9 % původních „jistých vyloučení“ axSpA.

Jak se očekávalo, nejlepším diskriminátorem byla přítomnost sakroiliitidy detekovaná zobrazovacím vyšetřením. Diagnostická nejistota přetrvávala u 14 % lidí s CBP a může u nich být překážkou pro zahájení chorobu modifikující terapie. Podle autorů je tedy důležité opakovaně hodnotit rysy SpA pro klinicky definitivní stanovení diagnózy.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroje:
1. Delcoigne B., Ljung L., Arrestad Provan S. et al. Abstract OP0038 The risk of acute coronary syndrome in patients with rheumatoid arthritis who attained remission with methotrexate or a tumor necrosis factor inhibitor. EULAR Congress, Milano, 2023 May 31 – Jun 3. 
2. Aymon R., Mongin D., Bergstra S. A. et al. Abstract OP0219 Incidence of major adverse cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis treated with JAK-inhibitors compared to bDMARDs: data from an international collaboration of registries (the "JAK-pot" study). EULAR Congress, Milano, 2023 May 31 – Jun 3. 
3. Li Y., Shamonin D., Hassanzadeh T. et al. Abstract OP0002 Exploring the use of artificial intelligence in predicting rheumatoid arthritis, based on extremity MR scans in early arthritis and clinically suspect arthralgia patients. EULAR Congress, Milano, 2023 May 31 – Jun 3. 
4. Marques M. L., Ramiro S., Van Lunteren M. et al. Abstract OP0005 Can axial spondyloarthritis unequivocally be diagnosed by rheumatologists in patients with chronic back pain of less than two years duration? Main result of the SPondyloArthritis Caught Early (SPACE) cohort. EULAR Congress, Milano, 2023 May 31 – Jun 3.