Přímá perorální antikoagulancia vs. antagonisté vitaminu K v prevenci a léčbě tromboembolických příhod

Antikoagulancia se využívají jak k léčbě, tak profylaxi získaných trombofilních stavů. Zatímco heparin nebo warfarin jsou používány již desítky let, nové skupiny přímých perorálních antikoagulancií byly do klinické praxe uvedeny relativně nedávno. Autoři přehledové práce se proto zaměřili na srovnání jejich výhod a nevýhod.

V současné době je k dispozici řada perorálních antikoagulancií, která můžeme rozdělit dle mechanismu účinku na dvě skupiny. Nepřímo působící antikoagulancia (např. warfarin) jsou antagonisté vitaminu K. Inhibují vitamin K – epoxidreduktázu, čímž snižují množství aktivního kofaktoru nezbytného pro biosyntetické dráhy koagulačních faktorů II, VII, IX a X. Účinek nastupuje pozvolna (několik dní), dávkování je individuální a je nutný pravidelný monitoring léčby. Warfarin podléhá jaternímu metabolismu a eliminaci.

Přímo působící antikoagulancia (tzv. gatrany a xabany) jsou selektivními inhibitory konkrétního koagulačního faktoru. Gatrany inhibují trombin (faktor IIa), který je nutný pro přeměnu fibrinogenu na fibrin. Xabany inhibují faktor Xa, jenž se podílí na přeměně protrombinu na trombin. Tyto dvě skupiny tak působí v místě, kde se sbíhá vnější a vnitřní koagulační kaskáda.

Výhody přímých perorálních antikoagulancií

Dabigatran, rivaroxaban, apixaban a edoxaban, kterým se autoři věnují, jsou z hlediska účinnosti srovnatelné s warfarinem, v některých indikacích i účinnější. Jejich užívání je ale hlavně spojeno s vyšší bezpečností, např. nižším rizikem klinicky závažného krvácení, zejména intrakraniálního. Vykazují významně nižší interindividuální a intraindividuální variabilitu, díky čemuž mají v závislosti na dávce, která je většinou fixní, předvídatelnější účinek a farmakokinetiku.

Nástup účinku i jeho odeznění jsou rychlé (přibližně 1,5–3 hod.). Výhodou je rovněž širší terapeutické okno, a proto není nutné pravidelně monitorovat parametry koagulace. Xabany a gatrany nevykazují interakce s potravou a rovněž riziko lékových interakcí je nižší než u warfarinu.

Lze přiložit i tabulku 1 dle originálu

Nevýhody přímých perorálních antikoagulancií

U některých klinických stavů jsou tato léčiva kontraindikována. Nepodávají se pacientům s umělými srdečními chlopněmi, antifosfolipidovým syndromem nebo nádorovými onemocněními. Kromě jaterní eliminace jsou vylučována také renálně, a jejich použití (zejména dabigatranu) u pacientů s renální insuficiencí je tak limitované.

Přímá perorální antikoagulancia nelze podávat dětem a podobně jako warfarin jsou kontraindikovaná v těhotenství. Vzhledem k jejich kratšímu plazmatickému poločasu je nutné důsledné dodržování léčebného režimu, zvláště při dávkování jednou denně. Pro většinu těchto léčiv zatím není k dispozici žádné specifické antidotum vhodné pro použití v urgentních situacích (spontánní krvácení při předávkování, akutní operační výkon, trauma).

A nakonec ve srovnání s warfarinem může být problematická jejich cena.

Závěr

Přímá perorální antikoagulancia představují srovnatelně účinnou, ale bezpečnější léčbu některých trombofilních stavů. Jejich použití je pro pacienta zároveň snazší z hlediska režimových opatření. Při volbě vhodného antikoagulancia je však třeba pečlivě individualizovat léčbu a také zvážit nevýhody této nové skupiny léčiv.

(jam)

Zdroj: Mekaj Y. H., Mekaj A. Y., Duci S. B., Miftari E. I. New oral anticoagulants: their advantages and disadvantages compared with vitamin K antagonists in the prevention and treatment of patients with thromboembolic events. Ther Clin Risk Manag 2015; 11: 967–977, doi: 10.2147/TCRM.S84210.