Perorální antikoagulancia, trombóza a riziko krvácení, aneb jak zlepšit péči o pacienta s NOACs?

„Trombóza versus riziko krvácení u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FS) – od studií ke klinické praxi“, na toto téma přednášel na letošním výročním kongresu ESC v Římě prof. Gregory Y. H. Lip (Sandwell and West Birmingham Hospitals; Velká Británie). Kontrolované klinické studie konzistentně ukazují pozitivní přínos nových perorálních antikoagulancií (NOACs) pro pacienty s FS. V reálné praxi však může být situace odlišná, vzhledem k četnosti komorbidit, větší diverzitě nemocných a délce sledování.

Během krátké prezentace představil G. Lip nezávislá data, publikovaná v Journal of the American Heart Association (Yao et al., 2016). Uvedl, že s použitím metody „propensity score matching“ z rozsáhlé databáze pojišťoven USA (OptumLabs Data Warehouse) identifikovali autoři z Mayo Clinic v USA, 3 kohorty pacientů s FS (dabigatran vs. warfarin – 28 614; apixaban vs. warfarin – 15 390; rivaroxaban vs. warfarin – 32 350 nemocných). Pomocí Cox regresní analýzy porovnali záznamy nemocných léčených jednotlivými NOACs s příslušnou skupinou pacientů na léčbě warfarinem a ukázali, že v hlavním parametru účinnosti, tj. výskytu cévní mozkové příhody (CMP) a systémové embolie, byl apixaban oproti warfarinu spojen s významným snížením rizika (HR 0,67),  ale dabigatran a rivaroxaban byly spojené  se srovnatelným rizikem CMP a systémové embolie (HR 0,98 resp. HR 0,93). Ani jedno z uvedených  NOACs neprokázalo významné snížení ischemické CMP ve srovnání s warfarinem.

V hlavním bezpečnostním parametru, kterým byl výskyt závažného krvácení, prokázal ve srovnání s warfarinem jak apixaban (HR 0,45), tak dabigatran (HR 0,79) signifikantní snížení rizika, a rivaroxaban byl spojen  s rizikem  srovnatelným (HR 1,04). Všechna NOACs byla ve srovnání s warfarinem spojena se signifikantně významným snížením intrakraniálního krvácení.

G.Lip se věnoval i několika dalším retrospektivním studiím z reálné praxe a na závěr shrnul, že ačkoliv se metodologie jednotlivých studií liší, informace z reálné praxe významně doplňují údaje z kontrolovaných klinických studií, přestože jejich výsledky mohou záviset na studované populaci a standardech léčby v jednotlivých zemích: „V současné době máme k dispozici již velké množství bezpečnostních dat, která jsou vysoce konzistentní, bez ohledu na zdrojová data, velikosti populací, definice krvácení a aplikované statistické metody“ uzavřel.

(rom)