Nová perorální antikoagulancia v reálné praxi

Mohou data z reálného života přispět ke klinickému rozhodování o antikoagulaci v prevenci CMP/SE u nemocných s nevalvulární fibrilací síní (FS)? Tak znělo téma diskuse s experty pořádané v pondělí 29. srpna na otevřeném fóru v průběhu letošního výročního kongresu ESC.

Odpověď na tuto otázku  přineslo, mimojiné, sdělení prof. Gregoryho Y. H. Lipa z Sandwell and West Birmingham Hospitals, Velká Británie, o výsledcích observační studie založené na elektronických zdravotních záznamech (electronic health record; EHR) amerických pacientů z databáze Humedica. „S existencí více zástupců NOACs na trhu nabývá na naléhavosti znalost toho, jak si jednotlivé léky vedou v reálné klinické praxi,“ zdůraznil G. Lip.

Jím prezentovaná studie analyzovala  elektronické zdravotní záznamy 63 430 pacientů s FS a nově zahájenou antikoagulací mezi 1. lednem 2013 a 31. březnem 2015 – apixaban užívalo 5003, dabigatran 3886, rivaroxaban 7326 a warfarin 47 215 nemocných. Podmínkou bylo, aby ti, kteří dostávali NOACs, byli  léčeni standardní, neredukovanou fixní dávkou (tzn. apixaban 5 mg 2× denně, dabigatran 150 mg 2× denně a rivaroxaban 20 mg 1× denně). Výsledky byly Cox regresní analýzou adjustovány na věk, pohlaví, komorbidity a riziko CMP/SE podle skóre CHADS₂.

Významně nižší riziko krvácení (definovaných jako závažná, nebo méně závažná, ale klinicky významná) měli podle dat z tohoto souboru pacientů z americké reálné praxe  nemocní užívající apixaban (HR 0,81) a dabigatran (HR 0,70), naopak u těch, kteří užívali rivaroxaban, nebyl zjištěn žádný statisticky významný rozdíl oproti warfarinu (HR 0,99). Výsledky byly mezi kohortami konzistentní bez ohledu na věk.

„Jak tedy s takovým zjištěním odrážejícím každodenní klinickou praxi dále pracovat?“ položil první, zásadní otázku k diskusi její moderátor Dr. Alexander Cohen z Guys and St Thomas' NHS Foundation Trust (King's College London, Velká Británie). Připomněl, že pečlivě designované randomizované kontrolované klinické studie jsou zlatým standardem pro hodnocení účinnosti a bezpečnosti léku. Jsou ovšem finančně nákladné, časově náročné a někdy nemusejí dávat na specifické otázky jednoznačné odpovědi. Restriktivní zařazovací kritéria navíc  mohou vyvolávat pochybnosti o tom, jaká je obecná platnost a zobecnitelnost studovaných výsledků v klinické praxi.

Nicméně právě tyto studie  poskytují vysokou úroveň důkazů nezbytně nutnou  pro registraci léku. Data pocházejí od kontrolované, randomizované a objektivně přesně definované populace léčené striktně podle guidelines. Poznatky z reálné klinické praxe jsou naproti tomu  podkladem pro tvorbu hypotéz a interpretaci výsledků. Pocházejí z nerandomizované populace pacientů a přinášejí doplňující poznatky pro tvorbu informovaných rozhodnutí o léčbě.

Jeden z panelistů – doc. Søren Paaske Johnsen z Aarhus Universitet (Dánsko), specialista na metodologii klinických studií, poukázal na to, že v minulosti existovaly jisté pochybnosti o validitě a transparentnosti observačních dat, v dnešní době je to však spíše již  předsudek. Všechny velké registry – ať národní, akademické, vedené odbornými či sponzorované farmaceutickými společnostmi – jsou metodologicky na velmi vysoké úrovni a riziko zkreslení či dezinterpretace dat je u nich minimalizováno.

Druhý z panelistů – již citovaný G. Lip, se na problematiku dat z reálného života podíval očima klinika a zdůraznil některá omezení observačních studií antikoagulační léčby pacientů s FS v praxi. Např. to, že analýza dat z takových studií sice ukazuje asociaci mezi proměnnými, ale není schopna určit kauzalitu. Určité klinické parametry nemusejí být součástí sledovaných dat, která jsou navíc vystavena riziku zkreslení – v důsledku možného chybného kódování a vykazování diagnóz. Některé sledované parametry, např. krvácení, mohou být ve výsledku podhodnoceny, protože v elektronické dokumentaci nemusejí být zaznamenána všechna ošetření na všech pracovištích. Data v registrech v sobě také obsahují rozdíly dané odlišností rutinních postupů a klinických standardů v univerzitních nemocnicích oproti pracovištím regionálního typu.

Nicméně všichni diskutující se shodli, že znalost toho, jak daný lék v reálné praxi funguje, navzdory všem metodologickým omezením, cenným způsobem rozšiřuje poznatky z randomizovaných studií. G. Lip to charakterizoval lakonicky: „V klinické studii máte na straně jedné entuziastické výzkumníky, na straně druhé motivované a natěšené pacienty. V běžném životě se ale potkávají přepracovaní lékaři rutinéři s málo motivovanými a k tomu zpravidla ne zcela ukázněným pacienty. Pokud se i v této konstelaci ukáže být účinnost a bezpečnost léku konzistentní s výsledky klinické studie, je to nesmírně důležité poznání.“

Závěrem se ještě jednou G. Lip vrátil k citované observační studii účinnosti a bezpečnosti NOACs. Z pohledu metodologie u ní vyzdvihl fakt, že striktním zařazovacím kritériem bylo podávání výlučně standardních dávek,  a že tedy data pacientů užívajících vyšší dávky nebyla směšována s výsledky pacientů s dávkami redukovanými. O to je jejich výpovědní hodnota týkající se bezpečnosti napříč věkovými skupinami cennější.

(red)