Kolorektální karcinom – guidelines České gastroenterologické společnosti

Kolorektální karcinom (CRC) je civilizační onemocnění s vysokou incidencí, zvláště ve vyspělých zemích. V ČR je CRC nejčastějším zhoubným nádorem trávicího ústrojí a druhým nejčastějším zhoubným nádorem u obou pohlaví vůbec. Incidence tohoto onemocnění se od roku 1960 trvale zvyšuje.

Současný stav diagnostiky a terapie CRC je neuspokojivý. Je nutné posílit metody sekundární prevence, aby byl nádor u co největší části pacientů diagnostikován včas. Nádor roste poměrně pomalu a přibližně 80 % vzniká na podkladě adenomových polypů, tedy prekancerózy, kterou je možné relativně snadno zjistit a léčit.

Rizikové faktory

Faktory ovlivňující vznik CRC se dělí na nízkorizikové (pouze věk nad 50 let) a vysokorizikové (hereditární faktory, nespecifické střevní záněty, stav po kurativní resekci střeva pro CRC, stav po operaci karcinomu prsu, ovaria a dělohy, stav po ureteroileostomii).

Prevence

Preventivní programy pro předcházení a vyhledávání CRC jsou v ČR zajišťovány praktickými lékaři nebo ošetřujícími gastroenterology. Do sféry primární prevence patří hlavně celospolečenská osvěta, strava s vysokým obsahem vlákniny a nízkým obsahem živočišných tuků, péče o pravidelnou stolici, normální váha a malá spotřeba červeného masa.

Sekundární prevence spočívá v depistáži (masovém screeningu CRC), časné diagnostice CRC pomocí kolonoskopie, dispenzarizace vysokorizikových skupin a profylaxe pacientů s CRC.

I. Depistáž asymptomatických jedinců nad 50 let věku

Depistáž spočívá ve screeningu celé cílové populace pomocí vyšetření stolice na okultní krvácení, které by mělo být prováděno každý rok. Při záchytu pozitivního výsledku se provádí celková kolonoskopie (pokud nelze, pak dvoukontrastní irrigografie). Pokud jsou při kolonoskopii zjištěny polypy, pak je nutné je metodou endoskopické polypektomie odstranit, což samo o sobě vede ke snížení výskytu CRC o 76–90 %.

II. Dispenzární programy vysokorizikových skupin obyvatel

Mezi vysokorizikové skupiny obyvatel patří pacienti:

a) s difuzní střevní polypózou

U těchto pacientů je vhodné provést genetické poradenství, ve věku 10–12 let pak provést celkovou koloskopii a následně každoročně flexibilní sigmoidoskopii. Při zjištění polypózy by měla být zvážena totální kolektomie.

b) se syndromem hereditárního nepolypózního karcinomu Lynch I a Lynch II

I u těchto pacientů je při splnění amsterdamských kritérií na místě genetické poradenství, ve věku 20–30 let pak kolonoskopie každé 1–2 roky a od 40 let věku každoročně.

c) s rodinnou anamnézou CRC u příbuzných 1. stupně, zvláště CRC před 55. rokem věku nebo adenomový polyp před 60. rokem věku

Doporučuje se provedení testu na okultní krvácení každoročně od 40 let věku.

d) s adenomovými polypy

V každém případě je nutné polypy odstranit metodou endoskopické polypektomie a odeslat k histologickému vyšetření. Dle výsledku je pak vhodné pacienty sledovat následovně:

• po odstranění polypu > 1 cm nebo více polypů kolonoskopie za 3 roky a dále při normálním nálezu za 5 let,
• u osob s větší pravděpodobností metachronního polypu kolonoskopie v intervalu 2 let,
• u osob s nižším rizikem postačuje kolonoskopie v intervalu 4 let,
• po odstranění velkých přisedlých adenomů kontrolní koloskopie individuálně,
• po odstranění adenomu s těžkou fokální atypií je nutné spodinu zkontrolovat po 6 týdnech a dále provádět kontrolní kolonoskopie v ročním intervalu po dobu 5–6 let,
• u adenomů s invazivním karcinomem je nutné spodinu zkontrolovat rovněž po 6 týdnech, další kolonoskopie by měla následovat každých 6 měsíců v prvním roce a poté v ročním intervalu.

e) po kurativní resekci CRC

Pokud u těchto pacientů nebyla totální kolonoskopie provedena před operací, doporučuje se ji provést do 6 měsíců po výkonu. Pokud je nález negativní, pak další kolonoskopie za 3 roky a dále každých 5 let.

f) s nespecifickými střevními záněty

Doporučuje se provedení celkové kolonoskopie každé 1–2 roky s etážovým odběrem vzorků u pacientů s ulcerózní kolitidou, a to počínaje u pacientů s pankolitidou 8. rokem po začátku choroby a u pacientů s levostrannou kolitidou 15. rokem po začátku choroby. U pacientů s Crohnovou chorobou s počátkem onemocnění do 30 let věku v případě nepřítomnosti dysplazie další kontrola s etážovými biopsiemi každé 2 roky, při nálezu neurčitých dysplastických změn totální kolonoskopie v intervalu jednoho roku, v případě nálezu mírné dysplazie kolonoskopie za 6 měsíců. Při záchytu makroskopických změn zvážit kolektomii.

Léčebné možnosti

I. Chirurgická léčba

Před operací se doporučuje standardní předoperační vyšetření (totální kolonoskopie s biopsií, sonografie, ev. CT jater, CT malé pánve, transrektální sonografie a anorektální manometrie u karcinomu rekta, rtg., ev. CT plic, urologické vyšetření při nálezu hematurie, gynekologické vyšetření u žen, stanovení onkomarkerů CEA, CA 19-9).

Lze provést radikální chirurgický výkon, paliativní výkon (nekompletní resekce, bypassové operace), výkony při akutní střevní obstrukci (resekce, kolostomie), výkony související s léčbou recidivujících nádorů (pokus o nový radikální výkon) či výkony související s léčbou jaterních metastáz (jaterní resekce).  

III. Morfologické hodnocení resekovaného střeva s nádorem

Před odesláním k histologickému vyšetření je nutný podrobný makroskopický popis resekátu i nádoru chirurgem. Histologické zhodnocení by mělo zahrnovat určení histologického typu nádoru (typing), stupně diferencovanosti nádoru (grading), hloubky invaze nádoru (staging) a vyšetření uzlin.

III. Onkologická léčba

Radioterapie se využívá výhradně u karcinomu rekta, měla by zahrnovat oblast primárního nádoru, jeho okolí a lymfatické uzliny. Chemoterapie může být dle konkrétního pacienta adjuvantní, konkomitantní, ev. i kurativní. Využívá se hlavně adjuvantní cytostatická terapie, která zlepšuje 5leté přežití asi o 10 %. Základním cytostatikem je 5-fluorouracil v kombinaci s leukovorinem.

Doporučené léčebné postupy podle stadia tumoru

Uvedené doporučené léčebné postupy jsou určeny pacientům v dobrém fyzickém stavu, bez závažných komorbidit, protože kombinovaná léčba je pro pacienty náročná a u pacientů ve věku nad 75 let přináší i vyšší mortalitu.

I. Karcinom rekta

Ve stadiu I (T1 N0 M0) lze zvolit chirurgický výkon nebo radikální aktinoterapii. U stadia T2 N0 M0 je vhodný chirurgický výkon doplněný u vysoce rizikových pacientů pooperační radioterapií nebo kombinace předoperační radioterapie s následným chirurgickým výkonem nebo radikální radioterapie nebo chemoradioterapie (u malých, dobře diferencovaných tumorů).

Stadium II (T3 N0 M0 nebo T4 N0 M0) vyžaduje předoperační radioterapii nebo chemoradioterapii s následným chirurgickým výkonem nebo chirurgický výkon s následnou radioterapií nebo chemoradioterapií.

Stadium III (každé T N1 M0 nebo každé T N 2,3 M0) je nutné léčit předoperační radioterapií nebo chemoradioterapií s následným chirurgickým výkonem + adjuvantní chemoterapií obligatorně nebo chirurgickým výkonem s následnou pooperační radioterapií nebo chemoradioterapií + adjuvantní chemoterapií obligatorně.

U stadia IV (každé T každé N M1) je vhodný postup volen individuálně, a to podle rozsahu choroby a celkového stavu pacienta (paliativní chirurgie, chemoterapie, radioterapie).

II. Karcinom tlustého střeva

U stadia I se doporučuje chirurgický výkon. Stadium II lze léčit chirurgicky a u rizikových pacientů doplnit adjuvantní chemoterapií. Pacienti ve stadiu III musí absolvovat chirurgický výkon a obligatorně i adjuvantní chemoterapii. Individuální přístup je nutný u stadia IV, kde se vhodná terapie volí podle rozsahu choroby a stavu pacienta (paliativní chirurgie, chemoterapie, radioterapie).

Dispenzarizace pacientů s CRC

Následné sledování pacientů by mělo probíhat na specializovaném pracovišti, které provedlo konečnou radikální léčbu. Frekvence kontrol je stejná jako u ostatních onkologických onemocnění, tj. každé 3 měsíce po dobu prvních dvou let, dále minimálně 2× ročně do 5 let od skončení léčby. Kontrola spočívá v klinickém vyšetření se stanovením hladiny onkomarkerů (CEA, CA 19-9), krevního obrazu, biochemického vyšetření, UZ jater, rtg. plic a kolonoskopického vyšetření.

(epa)

Zdroj: Česká gastroenterologická společnost. Kolorektální karcinom: screening, diagnostika, léčba - Směrnice (guidelines) efektivní léčebně preventivní péče. Gastroent Hepatol 2013; 67 (Guidelines).