Moderní trendy v léčbě dlouhodobé perzistující fibrilace síní

Souhrn

Fibrilace síní představuje v moderní populaci stále větší medicínský i socioekonomický problém. Poslední desetiletí zaznamenalo výrazný rozmach nefarmakologické léčby fibrilace síní. Radiofrekvenční katetrová ablace získala v léčbě této arytmie významnou pozici obzvláště tam, kde selhala léčba antiarytmiky, a v určitých případech i jako léčba první volby dle preference pacienta. Neuspokojivá úspěšnost prvního ablačního výkonu, zejména u dlouhodobě perzistující formy fibrilace síní, vedla k rozvoji chirurgických miniinvazivních a především hybridních přístupů v léčbě této arytmie. Autoři v článku shrnují dosavadní literární data o těchto kombinovaných přístupech a uvádějí i vlastní zkušenosti.

Klíčová slova:
radiofrekvenční katetrová ablace –  perzistující fibrilace síní –  hybridní výkony

Fibrilace síní (FS) představuje ve stárnoucí populaci západního světa stále větší medicínský i socioekonomický problém. Zatímco starší odhady hovořily o prevalenci kolem 1 % obecné populace [1], novější výzkumy potvrdily, že vzhledem k poměrně častému asymp­tomatickému průběhu této arytmie může jít jen o „špičku ledovce“ a výskyt v populaci se blíží spíše 4– 5 % [2]. Původní studie výskyt FS zkoumaly na podkladě jednorázového EKG záznamu nebo krátkých holterovských EKG. S rozvojem poznání FS bylo zjištěno, že v obecné populaci je patrně většina paroxyzmů FS asymptomatická nebo oligosymptomatická. Např. ve studii ASSERT byl výskyt FS monitorován u více než 2 500 pacientů ve věku nad 65 let s hypertenzí za použití recentně implantovaného kardiostimulátoru nebo kardioverteru‑ defibrilátoru. Během tříměsíčního sledování byla u 10 % jedinců zaznamenána asymptomatická epizoda síňové frekvence > 190/ min trvající po dobu alespoň 6 min [3]. Klinicky vnímaná FS byla v témže období zachycena pouze u 0,28 % pacientů. Obecně se výskyt arytmie zvyšuje s věkem (graf 1). Zatímco v populaci mladší 40 let se arytmie vyskytuje jen v řádu menším než desetiny promile, v populaci osmdesátníků je to již více než 10 %.

S rozvojem moderní nefarmakologické léčby FS došlo i k významnému posunu v indikačních kritériích [4]. Základem léčby je sice stále farmakoterapie, ale vzhledem k neuspokojivým výsledkům léčby farmaky se do popředí dostává radiofrekvenční katetrová ablace (RFA) (schéma 1). Výsledky srovnávacích studií jednoznačně ukázaly [5], že úspěšnost farmakologické léčby je významně nižší než u léčby katetrovou ablací (graf 2). Na druhé straně je třeba připustit, že výsledky katetrové léčby FS nejsou optimální a jsou také striktně závislé na zkušenosti centra, manuální dexteritě operatéra, použité technologii a nakonec na intenzitě sledování pacientů [6]. Nejpřesnější hodnocení úspěšnosti léčby je za pomocí kontinuálních implantabilních záznamníků (např. Biomonitor, záznamové zařízení firmy Biotronik s možností telemedicínského sledování EKG). Pro svou invazivitu a finanční náročnost však implantabilní záznamníky nejsou mimo kontrolovaných studií v běžné klinické praxi používány.

Úspěšnost ablační léčby FS se liší podle typu arytmie, a to i v publikovaných registrech i jednotlivých observačních studiích [7,8]. Zatímco úspěšnost první RFA pro paroxyzmální FS hodnocená jako absence recidivy arytmie po dobu 12 měsíců od výkonu bez antiarytmické farmakologické léčby (s výjimkou tzv. blanking periody, tj. 2– 3 měsíce po vlastním zákroku, kdy je recidiva arytmie připuštěna vzhledem k hojícímu se substrátu) se v současné době pohybuje kolem 70– 80 %, pro perzistující FS nedosahuje úspěšnost jedné katetrové ablace ani 30 % [9]. Léčbě dlouhodobé perzistující FS při větší dilataci levé síně se většina center z tohoto důvodu více či méně vyhýbá a více než dvě třetiny ablací pro FS v ČR je provedeno pro paroxyzmální formu této arytmie (graf 3).

Chirurgické a hybridní operační přístupy v léčbě perzistující FS

Chirurgické metody v léčbě FS se rozvíjely od 80. let 20. století. Katetrová léčba tehdy neexistovala a hlavním motorem rozvoje byla absence účinných antiarytmik. Přelomem ve vývoji chirurgických metod byla operace „MAZE“ (z angl. bludiště), která byla po letech animálních studií a experimentálního vývoje představena kardiochirurgem Jamesem L. Coxem v roce1987 společně s kardiologem Johnem Boineauem a fyziologem Richardem Schuesslerem a následně doznala různých modifikací až do podoby Cox‑ MAZE III souborů lézí v pravé a levé síni, které byly designovány s cílem zabránit vzniku a udržení arytmie [10]. Soubor těchto lézí měl působivou účinnost. Sami autoři uvádějí 97% úspěšnost v udržení SR po pěti letech od operace. Bohužel tyto vynikající výsledky nebyly nikým jiným na světě reprodukovány. Širšího rozšíření se MAZE procedura dočkala až s rozvojem alternativních energií (kryoablace, radiofrekvence), které při vytváření lézí nahradily původní metodu „cut‑ and‑ sew“. Použití těchto způsobů chirurgické ablace je často nazýváno operací Cox‑ MAZE IV (obr. 1). Ačkoli původní autoři uvádějí podobnou úspěšnost jako u procedury typu III [11], jiným pracovištím se vysoká úspěšnost této techniky nepotvrdila a v souladu s našimi zkušenostmi uvádějí úspěšnost mezi 60 a 82 %, v závislosti na typu FS a použitých metodách monitorování [12,13].

Doposud existuje jediná studie srovnávající léčbu RFA a chirurgickou [14]. Studie FAST poněkud nehomogenně zahrnula pacienty s paroxyzmální nebo perzistující FS s rozměrem levé síně (LS) přesahujícím 40 mm a arteriální hypertenzí nebo rozměrem LS přesahujícím 45 mm a předchozí selhanou RFA. Vyloučeni byli pacienti s významnou chlopenní vadou, pacienti s EF levé komory srdeční ≤ 45 %, pacienti s LS ≥ 65 mm a pacienti s dlouhodobou perzistující FS (FS o délce trvání > 1 rok). Celkem 124 pacientů bylo randomizováno na skupinu podstupující chirurgickou epikardiální a katetrovou endokardiální ablaci. Přežití bez arytmie po 12 měsících od výkonu bylo významně vyšší ve skupině chirurgické než ve skupině katetrizační (65,6 % vs 36,5 %;  p = 0,002), ovšem za cenu významně vyšších komplikací (23 % vs 3,2 %; p = 0,001). Zarážející extrémně nízkou úspěšnost katetrové ablace lze do jisté míry vysvětlit nehomogenní skupinou studovaných pacientů (u 2/ 3 z nich již jedenkrát katetrová ablace selhala) a také nejednotným protokolem dvou zúčastněných center: zatímco nizozemské centrum používalo k léčbě fibrilace síní systém NavX a provádělo jen cirkumferenční ablaci okolo plicních žil nezávisle na typu arytmie, barcelonské centrum používalo k 3D navigaci systém CARTO a u perzistujících typů FS provádělo v LS i lineární léze.

V současných doporučených postupech je pozice samotné chirurgické metody v léčbě FS poněkud slabší než pozice léčby katetrovou ablací. Chirurgický přístup může být zvážen u pacientů s paroxyzmální, perzistující nebo dlouhodobě perzistující FS, kteří dosud neprodělali katetrovou ablaci (ale preferují chirurgickou léčbu) nebo u nichž jedna nebo více ablací selhala s tím, že přínos operace je větší nebo roven hrozícím rizikům (třída IIb, úroveň důkazů C) [7].

Ideální invazivní léčba FS by měla splňovat minimální základní atributy (tab. 1). Bohužel v současné době s dostupným stupněm poznání a ablačními technikami čelíme dvěma zásadním výzvám: 1. poznání patofyziologie FS u konkrétního léčeného pacienta (spouštěče a perpetuátory FS, lokalizované reentry, rotory aj.), 2. docílení permanentních transmurálních ablačních lézí. Zatímco na první otázku se snaží odpovědět již více než tři desetiletí intenzivní bazální výzkum a v poslední době publikované klinické zkušenosti ukazují, že je možné lokalizované zdroje (rotory) FS najít (mapovat) a ablací eliminovat [15], k řešení druhé oblasti technologicky přispívají nové systémy a katetry s možností odhadu hloubky vytvářené léze, kdy je konec katetru vybaven tzv. contact‑ force senzorem umožňujícím snímat tlak (v g), který je vyvíjen katetrem proti endokardu, a jeho směr [16,17]. Z dosud publikovaných dat o nízké dlouhodobé úspěšnosti jak samotné chirurgické, tak i samotné katetrové léčby je možné nepřímo dovodit, že zásadní problém v současných technologiích spočívá především v nemožnosti vytvořit v síních kontinuální a trvalé léze, ať již jedním nebo druhým přístupem. Ani epikardiální ablace pod kontrolou zraku z rukou chirurga totiž není zárukou vytvoření permanentní léze. Výsledky akutního endokardiálního mapování při provádění RF epikardiálních ablací ukazují, že až v 80 % případů není možné vytvořit transmurální lézi pouhým jedním epikardiálním pálením [18] a že 20– 30 % pacientů vyžaduje k zajištění kompletnosti lézí po epikardiální i opakované aplikaci RF energie endokardiálně provedená pálení [19].

Nízká úspěšnost katetrové léčby u dlouhodobé perzistující FS, relativně variabilní úspěšnost izolované chirurgické léčby společně s pokrokem v technologii miniinvazivních chirurgických přístupů podpořené poznáním, že ani jedna metoda není v současné době schopna v LS vytvořit 100% kompletní trvalé a transmurální léze, vedly k rozvoji hybridních metod. Pojem hybridní operace znamená, že se na ablaci podílí jak kardiochirurg, který ablační léze vytváří instrumentáriem z epikardu, tak i kardiolog (arytmolog), který léze vytváří za pomocí zavedeného katetru endokardiálně. Výkon lze provádět jak simultánně (tedy na tzv. hybridním operačním sále), tak tzv. sekvenčně, kdy nejprve pacient podstupuje v celkové anestezii epikardiální ablaci a v druhé době (např. s odstupem 8– 12 týdnů, jak je tomu v našem centru) podstoupí selektivní endokardiální RF ablaci. Doporučené postupy vnímají tento postup jako hybridní poněkud extenzivně: výkon lze označit za hybridní, pokud mezi epikardiální a endokardiální fází neuběhlo více než šest měsíců [4]. Doporučené postupy tedy indikační kritéria pro použití hybridních přístupů specificky nezmiňují, indikaci je možno vnímat v rovině indikace chirurgických metod.

Dosavadní publikovaná data o výsledcích hybridních výkonů u perzistující nebo dlouhodobě perzistující FS sumarizuje tab. 2. Z historického pohledu je možné konstatovat, že jako zdroj energie byla zcela opuštěna mikrovlnná technologie, ultrazvuk o vysoké intenzitě nebo monopolární RF energie [20]. Všechny tyto zdroje byly buď nebezpečné, nebo velice málo efektivní. Většina publikovaných studií zahrnuje zkušenosti jednoho centra, mají řádově maximálně desítky pacientů a rozdílnou metodiku. Sedm studií z let 2011– 2014 [21– 27] uvádělo výsledky léčby (absence FS bez nutnosti užívání antiarytmik) po 12 měsících. Úspěšnost byla mezi 85 a 92 % v pracích, kde byla použita bipolární RF energie, a mezi 36,8 a 88,9 % tam, kde byla použita monopolární RF energie.

Pracoviště autorů se začalo systematicky věnovat sekvenční hybridní léčbě pacientů s dlouhodobou perzistující FS a dilatovanými síněmi prakticky jako první v ČR v roce 2012 a tuto metodu nadále rozvíjí. Pacienti jsou poměrně rigorózně sledováni za pomocí 7D Holterovských systémů každé tři měsíce. Prvotní výsledky léčby již byly publikovány jinde [23]. V současné době máme k dispozici kompletní data prvních 40 pacientů, kteří jsou sledováni více než jeden rok. Relaps paroxyzmální FS nastal během doby sledování u dvou pacientů (5 %), přičemž u obou se jednalo o asymptomatický izolovaný paroxyzmus trvající minuty (u prvního) a 2 hod (u druhého pacienta). Tito pacienti byli nadále léčeni konzervativně. U dalších dvou pacientů (5 %) se objevily setrvalé síňové tachykardie, které nebylo možné úspěšně odstranit ani po druhé RF katetrové ablaci. U první pacientky se jednalo o extrémní dilataci a fibrózní postižení pravé síně, u dalšího pacienta pak o síňovou tachykardii vycházející z ouška LS, kde by případná RF katetrová reablace znamenala kompletní elektrickou izolaci ouška (které nebylo ošetřeno klipem), a byla obava z iatrogenního, vysoce protrombogenního stavu. U jediného pacienta jsme nebyli schopni docílit stabilního sinusového rytmu ani po kompletizaci protokolu a všech cirkumferenčních a lineárních lézí. Šlo o pacienta s extrémní dilatací (objem LS měřený systémem CARTO činil 210 ml!) a pokročilou fibrotickou přestavbou obou síní. Všichni pacienti byli po kompletizaci hybridního zákroku bez antiarytmické léčby. Celková úspěšnost po minimálně 12měsíčním sledování (v průměru 445 ± 92 dnů) tak v našem souboru pacientů s dlouhodobou perzistující fibrilací síní po jednom sekvenčním hybridním zákroku činila 87,5 %.

Závěr

Fibrilace síní představuje nejčastější supraventrikulární arytmii s narůstající incidencí i prevalencí. Zatímco paroxyzmální forma arytmie by vzhledem k současným dostupným technologiím contact‑ force ablačních katetrů a poměrně vysoké úspěšnosti prvního ablačního výkonu při minimálních komplikacích měla zůstat doménou arytmologů provádějících RF katetrové ablace, řešení perzistujících a zejména dlouhodobě perzistujících FS s dilatovanými síněmi je katetrovou cestou obtížné. Hybridní výkony kombinací epi‑  i endokardiálního přístupu mají velkou naději na vytvoření permanentní sestavy lézí v levé i pravé síni a potenciál být jednou z možných cest zvýšení úspěšnosti léčby této arytmie. Pro další rozšíření této nadějné léčby budou zapotřebí data z randomizovaných multicentrických studií prokazující vyšší úspěšnost jednoho hybridního zákroku ve srovnání s jedním nebo dvěma katetrovými ablacemi při zachování srovnatelné bezpečnosti a nízkého počtu případných komplikací.

Poděkování

Tato práce vznikla za finanční podpory Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích (č. výzkumného projektu BOV 2012_001).

Doručeno do redakce: 12. 5. 2014

Přijato po recenzi: 28. 5. 2014

doc. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D.

www.nemcb.cz

alanbulava@seznam.cz