Vývoj a změny incidencí vrozených vad u narozených dětí v České republice

Souhrn

Cíl studie:
Analýza incidencí vybraných diagnóz vrozených vad v České republice v období 2000 – 2008.

Typ studie:
Retrospektivní epidemiologická analýza incidencí vrozených vad u narozených dětí a incidencí celkových (včetně prenatálně diagnostikovaných případů) z databáze Národního registru vrozených vad v České republice.

Materiál a metodika:
V práci jsme využili údaje z Národního registru vrozených vad (NRVV) vedeného v Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR). Byla použita data z celé České republiky v období let 2000 – 2008. Údaje o četnostech vrozených vad jako celku i jednotlivých vybraných typů byly získány z dat Národního registru vrozených vad, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Doplňující data o prenatálně diagnostikovaných případech byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v České republice díky dobrovolné spolupráci. V naší práci jsme analyzovali četnosti vrozených vad u narozených dětí a četnosti celkové (včetně úspěšné prenatální diagnostiky). Podrobnější zpracování bylo provedeno pro 16 vybraných diagnóz – anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, koarktace aorty, transpozice velkých cév, syndrom hypoplastického levého srdce, Fallotova tetralogie, omfalokéla, gastroschíza, brániční kýla, atrézie a stenóza jícnu, anorektální malformace, Downův syndrom, Edwardsův syndrom a Patauův syndrom.

Výsledky:
V roce 2008 se živě narodilo 119 570 dětí, 61 326 chlapců a 58 244 dívek. Za tento rok bylo hlášeno 4664 živě narozených dětí s VV zjištěnou do 1 roku života. Z postižených bylo 2754 chlapců a 1910 dívek. Při přepočtu na 10 000 živě narozených byla celková incidence 390,06 na 10 000 živě narozených, pro chlapce pak byla roční incidence 449,08 a pro dívky 327,93 na 10 000 živě narozených. V období 2000 až 2006 se absolutní počty diagnostikovaných případů živě narozených dětí s vrozenou vadou pohybovaly zhruba v rozmezí 3600 – 3800 dětí za rok. V letech 2007 a 2008 však byly tyto absolutní počty vyšší než 4600 případů za rok. Byly zjištěny tyto průměrné incidence (2000 – 2008) u narozených dětí: anencefalie 0 – 0,3; encefalokéla 0,1 – 0,4; spina bifida 0,7 – 2,3; vrozený hydrocefalus 1,6 – 3,5; transpozice velkých cév 2,9 – 4,5; Fallotova tetralogie 2,6 – 4,0; hypoplazie levého srdce 0,7 – 2,3; koarktace aorty 3,9 – 5,2; brániční kýla 1,3 – 2,9; omfalokéla 1,0 – 1,7; gastroschíza 0,2 – 1,2; Downův syndrom 3,3 – 6,5; Edwardsův syndrom 0,2 – 1,0 a Patauův syndrom 0,2 – 1,0 na 10 000 živě narozených. Incidence celkové (včetně prenatální diagnostiky), průměr za období 2000 – 2008: anencefalie 1,9 – 3,7; encefalokéla 0,9 – 2,4; spina bifida 3,2 – 5,2; vrozený hydrocefalus 5,3 – 7,0; transpozice velkých cév 3,2 – 5,0; Fallotova tetralogie 3,2 – 4,4; hypoplazie levého srdce 2,2 – 4,3; koarktace aorty 4,8 – 6,1; brániční kýla 1,5 – 3,9; omfalokéla 1,8 – 3,8; gastroschíza 2,4 – 3,4; Downův syndrom 15,8 – 22,2; Edwardsův syndrom 3,5 – 5,8 a Patauův syndrom 1,2 – 2,6 na 10 000 živě narozených.

Závěr:
V posledních letech nedochází v České republice k významné změně celkové četnosti vrozených vad u narozených. Podařilo se snížit počty vrozených vad neslučitelných se životem v mrtvorozenosti a v perinatální úmrtnosti v České republice. Incidence některých typů VV u narozených dětí se snižují, většinou v důsledku úspěšnosti celorepublikově prováděné prenatální diagnostiky VV, incidence jiných VV však v novorozenecké populaci zůstávají stejné, v některých případech se však četnost zvyšuje. V případě celkových četností se incidence většinou zvyšují nebo zůstávají stejné, pouze v případě anencefalie dochází k poklesu. Nárůst celkových incidencí je z velké části dán především časnějším záchytem u prenatálně diagnostikovaných případů. U vrozených chromozomových aberací je dalším faktorem nárůstu i současná nepříznivá demografická situace v České republice – zvyšování průměrného věku těhotných žen a zvyšování procentuálního podílu těhotných žen nad 35 let věku.

Klíčová slova:
vrozená vada, incidence, Česká republika, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, vrozený hydrocefalus, koarktace aorty, transpozice velkých cév, syndrom hypoplastického levého srdce, Fallotova tetralogie, omfalokéla, gastroschíza, brániční kýla, atrézie a stenóza jícnu, anorektální malformace, Downův syndrom, Edwardsův syndrom a Patauův syndrom.

ÚVOD

Průběžná registrace a analýzy incidencí vrozených vad (VV) mají v České republice (ČR) dlouholetou tradici. Pro hodnocení zdravotního stavu dětské populace je mimo jiné nutná znalost nejen průměrných incidencí vrozených vad, ale i hledání potenciálních rizik vedoucích ke zvýšenému riziku výskytu vrozené vývojové vady. Podíl jednotlivých typů vrozených vad na celku se v čase mění, obdobně jako například struktura příčin úmrtí. V současné době hodnotíme incidence vrozených vad v České republice jak podle jednotlivých diagnóz, tak i jako celku. Z hlediska epidemiologického analyzujeme incidence vrozených vad v České republice a jejich změny především z pohledu střednědobého a dlouhodobého. U některých typů vrozených vad se četnosti v novorozenecké populaci snižují díky úspěšné prenatální diagnostice (defekty neurální trubice, Downův syndrom aj.) nebo jsou vrozené vady, které zatím nelze běžně prenatálně diagnostikovat a jejich četnost v populaci narůstá (vrozené vady jícnu, anorektální malformace aj.). Ve většině případů se však incidence vrozených vad u narozených významně nemění.

MATERIÁL A METODIKA

Naše práce je retrospektivní epidemiologickou studií, která zpracovává incidence vrozených vad u živě a mrtvě narozených dětí, jednak počty celkové včetně úspěšné prenatální diagnostiky. Byly tedy analyzovány i případy včetně prenatálně diagnostikovaných a pro tuto diagnózu předčasně ukončených případů vybraných typů vrozených vad a chromozomových aberací. Údaje o četnostech vrozených vad jako celku i jednotlivých vybraných typů byly získány z dat Národního registru vrozených vad, která jsou evidována v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Doplňující data o prenatálně diagnostikovaných případech byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v České republice díky dobrovolné spolupráci. Na datech za období 2000 – 2008 byla provedena základní demograficko-epidemiologická analýza.

Naše výsledky celkových incidencí vybraných typů vrozených vad a chromozomových aberací byly porovnány s aktuálními publikovanými výsledky vybraných zahraničních registrů. V práci byla použita data z publikovaných mezinárodních přehledů organizací International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR) a EUROCAT – (European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins).

VÝSLEDKY

V roce 2008 se živě narodilo 119 570 dětí, 61 326 chlapců a 58 244 dívek. Za tento rok bylo hlášeno 4664 živě narozených dětí s vrozenou vadou zjištěnou do jednoho roku života. Z postižených bylo 2754 chlapců a 1910 dívek. Při přepočtu na 10 000 živě narozených byla celková incidence 390,06 na 10 000 živě narozených, pro chlapce pak byla roční incidence 449,08 a pro dívky 327,93 na 10 000 živě narozených. V období 2000 až 2006 se absolutní počty diagnostikovaných případů živě narozených dětí s vrozenou vadou pohybovaly zhruba v rozmezí 3600 – 3800 dětí za rok. V letech 2007 a 2008 však byly tyto absolutní počty vyšší než 4600 případů za rok. Díky změnám v počtu narozených dětí v České republice ve stejném období se však relativní počty významně nemění. Nejvyšší četnost byla v roce 2000 – 414,48 na 10 000 živě narozených, v roce 2007 byla 404,25 na 10 000 živě narozených. Podrobněji ukazují tyto údaje grafy 1 a 2. Na grafu 3 je ukázán vývoj podílu postižených chlapců z celkového počtu narozených dětí s vrozenou vadou ve srovnání s procentuálním podílem chlapců ze všech narozených dětí. Podíl chlapců ze všech narozených dětí v období 2000 – 2008 se významně nemění a je v průměru 51,40 % (v období 1980 až 2008 je průměr 51,37 %). V případě dětí narozených s vrozenou vadou je procento chlapců vyšší – pohybuje se mezi 57,47 % – 60,47 %, s průměrnou hodnotou 59 %, ani zde však nedochází k významné trendové změně.

Na grafu 4 jsou ukázány průměrné incidence dětí narozených s vrozenou vadou v České republice. Pro krajskou analýzu jsme zvolili delší období, 1996 – 2008. Z grafu je patrné, že nejvyšší hodnoty byly zjištěny v období 1996 – 2008 v kraji Karlovarském, Ústeckém, Pardubickém, Královéhradeckém a Moravskoslezském. Naopak nejnižší hodnoty byly nalezeny v kraji Libereckém a Jihomoravském. V roce 2008 byla nejvyšší incidence nalezena v kraji Pardubickém a Karlovarském, nejnižší pak v krajích Vysočina a Zlínském.

Následující grafy jsou věnovány analýzám incidencí podle jednotlivých vybraných diagnóz vrozené vady. Grafy 5a a 5b jsou věnovány vrozeným vadám centrálního nervového systému. Na grafu 5a jsou prezentovány incidence u narozených dětí, na grafu 5b jsou pak incidence celkové (včetně případů prenatálně diagnostikovaných). V případě anencefalie se pohybuje celková četnost v rozmezí 1,9 – 3,7 na 10 000 živě narozených, incidence této vady u narozených dětí je 0 – 0,3 na 10 000 živě narozených. Encefalokéla se celkově pohybuje v rozmezí 0,9 – 2,4 a u narozených dětí 0,1 – 0,4 na 10 000 živě narozených. V případě spina bifida je to celkově 3,2 – 5,2 na 10 000 živě narozených a 0,7 – 2,3 u narozených dětí. Čtvrtou vrozenou vadou prezentovanou na těchto grafech je vrozený hydrocefalus. V tomto případě se celkové incidence pohybují v rozmezí 5,3 – 7,0 na 10 000 živě narozených a u incidence této vady u narozených 1,6 až 3,5 na 10 000 živě narozených. V případě anencefalie nedochází ve sledovaném období k významné změně celkové incidence, v případě incidence u narozených dětí jsou hodnoty nízké, k významnému poklesu došlo díky úspěšné prenatální diagnostice již v předchozím období. V případě spina bifida také nedochází ke změně celkových incidencí, nicméně díky úspěšné prenatální diagnostice i po roce 2000 dochází ke snižování incidence této vrozené vady u narozených. Nejméně četná diagnóza ze skupiny rozštěpových vad centrálního systému – encefalokéla však vykazuje mírný nárůst celkové incidence a mírný pokles incidence u narozených. Podobné trendy vykazuje i další prezentovaná vada – kongenitální hydrocefalus.

Další skupina diagnóz je ukázána na grafech 6a a 6b. Tyto grafy jsou věnovány čtyřem diagnózám ze skupiny vrozených srdečních vad – transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie, syndrom hypoplastického srdce a koarktace aorty. Incidence v případě transpozice velkých cév byla zjištěna u narozených dětí v rozmezí 2,9 až 4,5 a v případě celkových incidencí v rozmezí 3,2 – 5,0 na 10 000 živě narozených. Fallotova tetralogie měla incidence 2,6 – 4,0 u narozených a 3,2 – 4,4 na 10 000 živě narozených u případů včetně prenatální diagnostiky. V případě diagnózy hypoplazie levého srdce byly zjištěny tyto incidence (na 10 000 živě narozených): 0,7 – 2,3 u narozených dětí a 2,2 – 4,3 v případě incidencí celkových. Poslední prezentovanou vadou na těchto dvou grafech je koarktace aorty. Tato diagnóza byla zjištěna u narozených v rozmezí 3,9 – 5,2 na 10 000 živě narozených a v rozmezí 4,8 – 6,1 včetně prenatálně diagnostikovaných případů. U diagnózy transpozice velkých cév incidence u narozených spíše kolísá, bez významnějšího trendu, u hodnot celkových vidíme pozvolný mírný nárůst. Podobný nález byl zjištěn i u druhé prezentované vady – Fallotovy tetralogie. Při analýze incidencí syndromu hypoplazie levého srdce byl ve sledovaném období zjištěn mírný nárůst celkových incidencí a zároveň pokles zjištěných incidencí u narozených dětí.

Grafy 7a a 7b ukazují další tři analyzované diagnózy vrozených vad – vrozená brániční kýla, omfalokéla a gastroschíza. Incidence u narozených dětí byly v případě brániční kýly v rozmezí 1,3 – 2,9, v případě omfalokély 1,0 – 1,7 a u gastroschízy v rozmezí 0,2 – 1,2 na 10 000 živě narozených. V případech incidencí včetně prenatálně diagnostikovaných diagnóz byly nalezeny následující hodnoty četností: brániční kýla 1,5 – 3,9, omfalokéla 1,8 – 3,8 a gastroschíza 2,4 – 3,4 na 10 000 živě narozených. Podobně jako u některých předchozích diagnóz incidence u narozených v případě vrozené brániční kýly kolísají, bez naznačení trendu, avšak u hodnot celkových se četnosti lehce zvyšují. Podobný výsledek byl zjištěn i u omfalokély a gastroschízy.

Vybrané diagnózy vrozených chromozomových aberací jsou ukázány na grafech 8a a 8b. Byly analyzovány tyto diagnózy – Downův syndrom, Edwardsův syndrom a Patauův syndrom. Hodnoty incidencí u narozených dětí v případě těchto diagnóz dlouhodobě klesají díky úspěšně prováděné prenatální diagnostice na území České republiky. V období let 2000 – 2008 byly zjištěny u narozených dětí tyto četnosti: Downův syndrom v rozmezí 3,3 – 6,5, Edwardsův syndrom v rozsahu 0,2 – 1,0 a Patauův syndrom v rozmezí také 0,2 – 1,0 na 10 000 živě narozených. U hodnot celkových, včetně prenatálně diagnostikovaných případů, byly nalezeny tyto incidence: Downův syndrom v rozmezí 15,8 – 22,2, Edwardsův syndrom v rozsahu 3,5 – 5,8 a Patauův syndrom v rozmezí 1,2 – 2,6 na 10 000 živě narozených. Ve všech třech případech dochází v posledních letech k postupnému snižování incidencí těchto diagnóz u narozených dětí, zároveň však v posledních letech dochází k trendu navyšování celkových četností, včetně případů prenatálně diagnostikovaných.

Graf 9 je věnován výsledkům analýz incidencí dvou skupin diagnóz vrozených vad, u kterých není v současné době v České republice k dispozici možnost prenatální diagnostiky – vrozené vady jícnu a anorektální malformace. U obou skupin těchto diagnóz je období let 2000 až 2008 bez významnějších změn incidencí, nicméně z pohledu střednědobého (období 1994 – 2008) dochází k mírnému nárůstu incidencí těchto vrozených vad v České republice.

V závěrečné části jsme porovnali výsledky incidencí vybraných diagnóz s publikovanými výsledky zahraničních registrů, členů International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR) a EUROCAT – (European Concerted Action on Congenital Anomalies and Twins). Pro analýzu byly vybrány tyto registry: Canada (Alberta), England and Wales, Finland, France CE (REMERA), France (Paris), Germany (Saxony-Anthalt), Israel (IBDMS), Italy (BDRCam), Italy (IMER), Italy (North East), Italy (Tuscany), Northern Netherlands, Sweden a USA (Atlanta). Pro mezinárodní srovnání jsme vybrali tyto diagnózy: anencefalie, spina bifida, omfalokéla, gastroschíza, Downův syndrom, Edwardsův syndrom a Patauův syndrom. Výsledky mezinárodního srovnání jsou ukázány na grafech 10 až 16. Ke zpracování byly použity údaje o prenatálně diagnostikovaných případech, diagnózách u mrtvě a živě narozených za celé sledované období (roky 2002 až 2008). Absolutní údaje pak byly přepočteny na relativní incidence na 10 000 živě narozených. Byly tak stanoveny celkové incidence pro konkrétní vadu. Dále jsme vypočetli hodnotu průměrnou pro celé analyzované období a pro všechny sledované registry.

Graf 10 ukazuje výsledky analýzy pro diagnózu anencefalie. Z výsledků je patrné, že průměrná incidence anencefalie v České republice je v období let 2002 až 2008 lehce nad průměrem ze skupiny analyzovaných registrů. Nejvyšší četnosti byly zjištěny ve francouzských registrech (Paris, REMERA), ve Skandinávii (Švédsko, Finsko) a v Itálii (BDRCam), naopak nejnižší byly zjištěny v Itálii – North East, v Holandsku a v Izraeli. Graf 11 ukazuje výsledky mezinárodního srovnání pro spina bifida. Zjištěná incidence v České republice je na průměru incidencí sledovaných registrů, nejvyšší incidence byly nalezeny v Německu (Saxony-Anthalt), Francii (Remera) a opět ve Skandinávii (Švédsko a Finsko). Naopak nejnižší hodnoty byly nalezeny v Anglii a Walesu, jakož i v italských registrech.

Další dva grafy jsou věnovány rozštěpovým vadám stěny břišní. Na grafu 12 jsou prezentovány výsledky pro omfalokélu. Hodnota průměrné incidence v ČR je lehce nad průměrem hodnocených registrů, nejvyšších hodnot dosáhly registry ve Finsku a Francii (Paris), naopak nejnižších v Anglii a Walesu, jakož i v Izraeli a v Itálii (North East). Na grafu 13 jsou uvedeny údaje pro gastroschízu. Nejvyšší incidence u gastroschízy byly nalezeny v Kanadě (Alberta), USA (Atlanta) a v Německu (Saxony-Anthalt). Naopak nejnižší celkové incidence byly zjištěny v italských registrech a v Izraeli. Česká republika má celkovou incidenci nad průměrem prezentovaných registrů.

Poslední tři grafy jsou věnovány vrozeným chromozomovým aberacím. Graf 14 ukazuje průměrné incidence Downova syndromu. Také v tomto případě je hodnota za Českou republiku lehce nad průměrem, nejvyšší hodnoty byly nalezeny ve Francii (Paris) a ve Skandinávii (Finsko a Švédsko). Naopak nejnižší hodnoty byly nalezeny v Izraeli a v Anglii a Walesu. Předposlední analyzovanou diagnózou je Edwardsův syndrom – graf 15. Nejvyšší incidence byla zjištěna opět v registru Francie (Paris), dále pak ve Švédsku a Holandsku. ČR má zhruba průměrnou incidenci. Nejnižší incidence byly zjištěny v registrech italských. Poslední hodnocenou odchylkou je Patauův syndrom. Podobně jako v případě předchozí diagnózy byla nejvyšší incidence vyhodnocena pro registr Francie (Paris), dále pak byla vyšší než průměrná incidence zjištěna v registrech skandinávských (Švédsko a Finsko), v Kanadě (Alberta) a ve Francii (REMERA).

DISKUSE

Ve sledovaném období let 2000 – 2008 nedochází v České republice k významné změně celkové četnosti vrozených vad diagnostikovaných u narozených dětí. U některých diagnóz však dochází ke změně poměru mezi případy prenatálně a postnatálně diagnostikovanými. Díky úspěšné prenatální diagnostice dochází v některých případech k poklesu incidencí těchto vrozených vad u narozených dětí. Typickým příkladem dlouhodobého poklesu jsou rozštěpové vady centrálního nervového systému (především anencefalie a spina bifida), jejichž četnosti jsou v současnosti na nejnižších hodnotách za posledních 30 let, především díky stále se zlepšující prenatální diagnostice těchto vad v ČR. Podobně také klesají incidence v případě rozštěpových vad břišní stěny (omfalokéla a gastroschíza) v důsledku úspěšného prenatálního záchytu. Četnosti diafragmatické hernie u narozených dětí kolísají, ve sledovaném období nedochází k významné změně incidence.

V případě analyzovaných vrozených srdečních vad je pokles četností u narozených dětí nejvýraznější u diagnózy syndromu hypoplastického levého srdce. U dalších tří sledovaných diagnóz ze skupiny vrozených srdečních vad (transpozice velkých cév, Fallotova tetralogie a koarktace aorty) není pokles tak významný. U sledovaných a prezentovaných vrozených chromozomových aberací (Downův syndrom, Edwardsův syndrom, Patauův syndrom) dochází díky celorepublikově úspěšně prováděné prenatální diagnostice v analyzovaném období k dalšímu poklesu incidencí u narozených dětí. Nově zaváděné metody screeningu v I. trimestru a využití v rámci integrovaného screeningu ukazují, jak dále zlepšit efektivitu screeningu Downova syndromu a dalších chromozomálních aberací.

Při hodnocení celkových incidencí (včetně prenatálně diagnostikovaných případů) ve sledovaném období dochází k poklesu incidence u anencefalie. V případě encefalokély, vrozeného hydrocefalu, omfalokély, gastroschízy, vrozené brániční kýly, Fallotovy tetralogie, syndromu hypoplastického levého srdce, transpozice velkých cév, Downova syndromu, Edwardsova syndromu a Patauova syndromu dochází k nárůstu celkových incidencí. U ostatních diagnóz (spina bifida, koarktace aorty) nedochází ve sledovaném období k významným změnám incidencí.

Nárůst celkových incidencí je z velké části dán především časnějším záchytem u prenatálně diagnostikovaných diagnóz. Řada takto diagnostikovaných případů mohla v minulých letech uniknout diagnostice a hlášení v případě spontánního potratu. U vrozených chromozomových aberací je dalším faktorem nárůstu celkových incidencí i nepříznivá demografická situace, zvyšování průměrného věku těhotných žen a zvyšování procentuálního podílu těhotných žen nad 35 let věku.

Z analýzy výskytu celkových incidencí vybraných diagnóz vrozených vad a porovnání se zahraničními výsledky vyplývá, že incidence těchto typů vrozených vad v České republice patří spíše k hodnotám průměrným. U žádné diagnózy nebyla zjištěna významně nižší nebo vyšší incidence oproti zahraničním údajům.

ZÁVĚR

V posledních letech nedochází k významné změně celkové četnosti vrozených vad u narozených. Podařilo se snížit počty vrozených vad neslučitelných se životem v mrtvorozenosti a v perinatální úmrtnosti v České republice. Z prezentovaných výsledků vybraných vrozených vad vyplývá, že v posledních letech dochází ke změně spektra vrozených vad v novorozenecké populaci a změně incidencí některých vrozených vad. Incidence některých typů VV u narozených dětí se snižují, většinou v důsledku úspěšnosti celorepublikově prováděné prenatální diagnostiky VV, incidence jiných VV však v novorozenecké populaci zůstávají stejné, v některých případech se však zvyšují. V případě celkových četností se incidence buď zvyšují, nebo zůstávají stejné, pouze v případě anencefalie dochází k poklesu.

Na závěr by autoři rádi poděkovali všem lékařům a spolupracovníkům, kteří se účastní sběru dat nezbytných pro celorepublikovou evidenci údajů o vrozených vadách a jejich prenatální diagnostice, bez jejichž trpělivé a spolehlivé práce by nemohlo vzniknout toto zpracování.

MUDr. Antonín Šípek, CSc.

Oddělení lékařské genetiky

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz

www.vrozene-vady.cz